かかりつけ医意见书（案）.doc

医師意見書 記入日 平成　　年　　月　　日 申 請 者 （ふりがな） 男 ? 女 〒 － 明?大?昭?平 年 月 日生( 歳) 連絡先 ( ) 上記の申請者に関する意見は以下の通りです。 主治医として本意見書がサービス等利用計画の作成に当たって利用されることに　　□同意する。　□同意しない。 医師氏名 医療機関名 電話 　 （ ） 医療機関所在地 FAX 　（ ） (１) 最終診察日 平成　　　　年　　　　月　　　　日 (２) 意見書作成回数 □初回　□２回目以上 (３) 他科受診 □内科　□精神科　□外科　□整形外科　□脳神経外科　□皮膚科　□泌尿器科 □婦人科　□眼科　□耳鼻咽喉科　□リハビリテーション科　□歯科　□その他 (　　　　　　) １．傷病に関する意見 (１) 診断名（障害の直接の原因となっている傷病名については１．に記入）及び発症年月日 　１． 発症年月日（昭和?平成 年 月 日頃 ） 　２． 発症年月日（昭和?平成 年 月 日頃 ） 　３． 発症年月日（昭和?平成 年 月 日頃 ） 　　 入院歴（直近の入院歴を記入） 　１．昭和?平成　　　年　　　月～　　　年　　　月（傷病名：　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　 　２．昭和?平成　　　年　　　月～　　　年　　　月（傷病名：　　　　　　　　　　　　　　　　　） (２) 症状としての安定性　　不安定である場合、具体的な状況を記入。 　　 　　　　　　　　　　　特に精神疾患?難病については症状の変動についてわかるように記入。 (３) 障害の直接の原因となっている傷病の経過及び投薬内容を含む治療内容 ２．身体の状態に関する意見 (１) 身体情報　　利き腕（□右　□左）　身長＝ cm　体重＝ kg（過去６ヶ月の体重の変化　□増加　□維持　□減少） (２) 四肢欠損 （部位： ） (３) 麻痺　　　　　　右上肢　（程度：□軽　□中 □重）　　　左上肢　（程度：□軽　□中 □重） 　　 　　　　　　　　右下肢　（程度：□軽　□中 □重）　　　左下肢　（程度：□軽　□中 □重） 　　 　　　　　　　　その他 （部位： 程度：□軽　□中　□重） (４) 筋力の低下 （部位： 程度：□軽 □中 □重） 　　　　　　　　　 （過去６ヶ月の症状の変動　□改善　□維持　□増悪） (５) 関節の拘縮　　　肩関節　　右（程度：□軽　□中　□重）　　左（程度：□軽　□中　□重） 　　 　　　　　　　　肘関節　　右（程度：□軽　□中　□重）　　左（程度：□軽　□中　□重） 　　 　　　　　　　　股関節　　右（程度：□軽　□中　□重）　　左（程度：□軽　□中　□重） 　　 　　　　　　　　膝関節　　右（程度：□軽　□中　□重）　　左（程度：□軽　□中　□重） 　　 　　　　　　　　その他 （部位： 程度：□軽　□中　□重） (６) 関節の痛み （部位： 程度：□軽 □中 □重） 　　 　　　　　　　（過去６ヶ月の症状の変動　□改善　□維持　□増悪） (７) 失調?不随意運動　　上肢 右（程度：□軽　□中　□重）　　左（程度：□軽　□中　□重） 　　 　　　　　　　　体幹　　　（程度：□軽　□中　□重） 　　 　　　　　　　　下肢　 右（程度：□軽　□中　□重）　　左（程度：□軽　□中　□重