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内镜室制度  PAGE \* MERGEFORMAT 16 目录 内镜检查室消毒隔离制度 内镜室感染管理制度 内镜室消毒责任制度 内镜室病理标本管理与交接制度 内镜室医疗安全管理制度及措施 特殊检查室工作制度 新技术准入制度 首诊负责制度 疑难病例讨论制度 术前讨论制度 新技术准入制度 内镜检查室消毒隔离制度 一、内镜室应设检查区、洗涤消毒区、清洁区，洗涤消毒区应设置专用的洗涤水槽清洗内窥镜及其附件。 二、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。 三、内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。 四、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜及其附件、必须灭菌，操作应在手术室进行。消???道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应无菌处理。 五、进行内窥镜诊治前需对病人进行乙肝表面抗原(HBsAg)等过筛检查，有条件的医院应进行抗一HCV等过筛检查。 六、HbsAg阳性者，已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应用专内窥镜或安排在每日检查的最后。 七、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后进行消毒。 八、内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2％戊二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用2％戊二醛浸泡10小时。 九、HbsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。 十、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷洗，酒精消毒。 十一、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。 十二、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，手套一人一用一换。 十三、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。 内镜室感染管理制度 严格执行卫生部卫医发(2004)100号文件《内镜清洗消毒技术操作规范》 设候诊区、检查区、洗涤消毒区、内镜贮藏室。保持室内清洁，操作结束后严格讲行消毒处理。 做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。 进入人体无菌组织或器官的内镜及附件必须灭菌；进入人体消化道，与粘膜接触的内镜及附件必须进行高水平消毒。 用后的内镜及附件应立即去污、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内镜应沥干水分后再进行消毒。 内镜的消毒须使用高效消毒剂，可使用2％碱性戊二醛，胃镜、肠镜浸泡时间不少于10分钟；结核杆菌、其它分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于45分钟(当日不再继续使用的需消毒的内镜应延长消毒时间至30分钟；每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒，浸泡时间不少于20分钟)。内镜及附件消毒或灭菌后处理、贮存按卫医发(2004)1 00号文件的规定执行。 内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间应当使用计时器控制。 浸泡内镜用的消毒剂每周更换，使用频繁时3-5天更换一次。每周用2％戊二醛浓度试纸监测内镜消毒用的戊二醛浓度，不合要求时立即更换。消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，以上均应做好记录。 操作和清洗内镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套、防护镜和面罩，工作人员应该接种乙肝疫苗。 内镜室消毒责任制度 科室人员必须高度重视本科消毒工作，将消毒质量纳入医疗管理和安全管理中来，预防因其引起的医院感染。 工作人员必须严格按照要求，对上、下消化道诊治的病人分室进行检查，术前认真查对HbsAg . 操作中严格按“规范’’中要求，对所用内镜及附件进行清洁、高效消毒、灭菌等。 定期对消毒液进行更换、检测；每日对科室进行相关室内空气及物品消毒，并做好记录。 工作中衣帽整齐，消毒人员必须佩戴防护用具。 做好一次性医疗用品的用后处理工作。 消毒责任及管理方法、消毒、灭菌要求等根据上级文件要求及时进行更新。 内镜室病理标本管理与交接制度 取检的病理，无特殊情况下必须当天送病理科； 申请单字迹清楚，所填项目完整、真实，准确； 申请单上的标本部位和块数必须与送检标本相符合； 送检标本应及时固定，防止自溶，腐败或干涸； 送检标本必须由送检人员及病理科接收人员双签字； 由于交接不完整，发生任何纠纷，应追究送检人责任； 对于拒绝取检的病理标本应有家属或本人签字后，交付患者或家属自行处理。 内镜室医疗安全管理制度及措施 内镜室是高风险科室之一，人人要高度重视，加强责任心