颅内血肿微创清除术常见问题、失误与并发症及其防治.ppt

颅内血肿微创清除术常见问题、失误与并发症及其防治 单宝昌 手术时机： a.超早期 b.急性期 c.亚急性期 适应症及禁忌症 a.指南及教材的陈述 b.动脉瘤、血管畸形出血的 相关概念 颅脑解剖和立体概念颅脑CT扫描正常所见 a.主要结构的体表标记 b.CT示OM线以上各层面所见正常结构 CT引导、标志物定位法  CT片定位法 1. CT扫描基线（画线 ） 2. 确定血肿穿刺平面 3. 确定头表穿刺点（画线 ） 4 .在CT中血肿穿刺平面 图上确定头表穿刺点 如扫描基线左右对称,穿刺时严格按”+”方向进针既要垂直于矢状面又要平行于穿刺面 1.由于头颅近似圆形,无论如何转动,脑室几乎始终位于中心.2.无论基线是否准确,标准OM上第五,六层面图形位置不会有大的改变.3.第五,六层面可作为参照层面进行定位. ? 血压的控制 a.160-180/90-110mmHG b.先控制血压再行穿刺 c.穿刺后血压持续监护 d.硝酸甘油、硝普钠等 e.微量泵持续缓慢滴入 穿刺时的常见失误 a.穿刺方向偏斜 b.无菌概念差 c．持钻不稳 d.限位器或穿刺针座损伤皮肤 继续出血和继发出血 a.超早期 发现继续出血 注入止血剂 b. 原血肿处继发出血 c.穿刺处硬膜外血肿 d.穿刺道脑内血肿 e．拔针后继发出血 血肿清除缓慢 a.定位准否 b.粉碎针的应用 c.脱水剂用量 d.液化剂种类、量、应用频度 颅内积气 a.粉碎血肿时 b.注入液化剂时 c.过渡引流 d.一般无特殊治疗 ? 穿刺点脑脊液漏 a.引流时间过长 b.穿刺点皮肤与颅骨未错开 c.局部皮肤坏死 d.梗阻性及交通性脑积水 e.Diamox 严密缝合 ? 穿刺点头皮坏死 a.温度 b.损伤 c.压迫 d.切除缝合 颅内感染 a.穿刺时消毒不严 b.注入液化剂时污染 c.有效抗菌素全身、局部应用 消化道应急性溃疡、出血 a.下丘脑损伤、昏迷、脑干损伤 b.交感神经兴奋 c.迷走神经兴奋 d.losec 、 止血剂 呼吸道感染 a.卧床 误吸 b.昏迷 咳嗽反射弱 排痰不畅 c.昏迷护理 气管切开 d.有效抗生素的应用 急性神经源性肺水肿 a.颅内压增高—神经体液反射—肺动脉高压—肺淤血水肿 b.呼吸困难—锣音及水泡音—粉红色泡沫样痰—低氧血症 c.半坐位—吸氧—无水酒精雾化吸入—气管切开 d. 呼吸机辅助呼吸—呼气末正压换气 e.脱水—降颅压—激素—镇静—利尿—强心 急性肾功能衰竭 a.神经源性肾损伤 下丘脑—垂体—肾上 腺素轴， b. 肾素—血管紧张素增加，肾缺血坏死 c.甘露醇结晶损伤肾小管 d.肾前性血容量不足，病程中有低血压 心力衰竭 a.近年来较常见严重并发症及死亡原因，2002年两例因心衰死亡 b.原有心脏疾患 c.起病后加重 d.常来不及抢救 水、电介质的平衡 a.重危病人抢救成功的基本概念 b．与脑水肿关系密切 b．与肾功能衰竭的出现关系密切 d.与心脏并发症关系密切 举 例 例一：继发出血 孔凡银，男，39岁。住院号：325247。CT号：88899。因突发昏迷2小时于2002年10月31日8时收入院。查体：T37.1，BP165/95mmHg。浅昏迷，双侧瞳孔等大等园，对光反应正常，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏症未引出，克氏征、布氏征阳性。CT示双侧脑室、三脑室、四脑室出血。入院后即行右额角穿刺引流术（见CT），病情渐好转，术后第七天再突发深昏迷，GCS计分3分，双侧瞳孔对光反应消失。CT示脑室再次出血，且明显加重。因经济困难，放弃治疗，3天后自动出院。 例二：定位不准 刘树昌，男，41岁。住院号：312099，CT号：29370。因意识不清，右侧肢体活动不灵2小时于2002年9月13日收入院。查体：T36.9℃, BP210/120mmHg,中度昏迷，双瞳孔等大，对光反应迟钝，双眼球向右侧凝视，四肢肌张力高，腱反射亢进，双侧巴氏征阳性。CT示右侧外囊出血（CT片），术后第天复查（CT片），穿刺针偏下，清除不佳，第6天基本清除拔针（CT片），半月后仍程浅昏迷状。 例三：定位不准 孙长乐，男，38岁。住院号：327122,CT号325786。因突发头痛、呕吐、言语不清，右侧肢体活动不灵3小时于2002年12月10日收入院。查体：T36.7℃,BP140/100mmHg,神志清，不完全混合性失语，右侧中枢性面舌瘫及肢体瘫（肌力1-2级），双侧巴氏征阳性。CT示左侧基底节区出血（外侧型），入院后穿刺治疗，第天复查CT见方向、角度、明显偏上，不利于中、下方的血肿清除，重新穿刺又略偏下，5天后清除血肿，3周后出院时语言略好转，但右侧肢体