问诊 -1.pptVIP

问诊（inquiry） 一、问诊的重要性 二、问诊的方法与技巧及注意事项 三、问诊的内容 四、特殊情况的问诊技巧 问诊的重要性 1、诊断疾病的第1 步（无名氏昏迷无陪人 病人就诊难度） 2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹 症、宫外孕月经史） 3、“五指”理论：美国学者Harey 提出诊断疾病5过程 问诊的重要性 拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅 助检查 无名指代表：排除就诊疾病的 辅助检查小指代表：常规实验检查 问诊的方法、技巧 1、问诊前的过渡性交谈； 2、由主诉开始逐步深入，进行有目的、有层次、有顺序的询问； 3、提问要遵循由简到繁的原则； 4、医生的态度要诚恳友善； 5、避免诱问和逼问； 6、避免重复提问； 7、避免使用有特定意义的医学术语； 8、及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况； 9、不泄漏病人的隐私与秘密； 10、同行之间要相互尊敬。 问诊的注意事项 ⒈危重患者，作扼要的询问和重点检查后，应立即进行抢救，仔细的病史与检查可在病情稳定后再做补充； ⒉问诊时一般不要直呼其名，不要采取对患者有不良刺激的语言和表情； ⒊对其他医疗单位转来的病情介绍或病史摘要，只能作为参考，不能代替临诊医生的亲自问诊； ⒋开始询问病史后，医生思维要快，避免出现四目相对“无语哽咽”。 问诊的内容 ㈠一般项目 (general data) ㈡主诉 (chief complaints) ㈢现病史 (history of present illness) ㈣即往史 (past history) ㈤系统回顾 (review of systems) ㈥个人史 (personal history) ㈦婚姻史 (marrital history) ㈧月经史 (menstrual history) ㈨生育史 (childbearing history) ㈩家族史 (family history) 一般项目(general data) 1、姓名 2、性别 3、年龄 4、民族 5、婚姻 6、职业 7、地址 8、工作单位 9、住院时间 10、记录时间 11、病史陈述者 12、可靠程度 提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除职业病 主诉(chief complaints) 1、概念 2、注意事项 概念 为病人感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征，也是本次就诊最主要的原因。可初步反映病情的轻重缓急，并提供系统疾病的诊断线索。 （1）?出现到就诊时间最明显的体 征：心脏杂音，高血压（2）?最主要的症状：气促、咳嗽 浮肿 注意事项 ⑴要简明扼要（＜20字），注明主诉自发生到就诊的时间； ⑵用患者自己的言词，不能用诊断术语； ⑶病程长、病情复杂的病例要综合考虑； ⑷没有连续性的情况可以分别描述； ⑸无明确症状，有明确病史的可以以住院目的为主诉。 注意：（1） 1-2句话扼要概括：活动后 气促X年，加剧X月 （2）病人叙说医师归纳（复杂的 病史） （3）时间应与现病史一致 现病史(history of present illness) 1、概念 2、内容 概念 病人患病后至就诊时，疾病发生、发展、演变及诊疗经过全过程。是病史中的主体部分。 内容 1、起病情况与患病的时间； 2、主要症状的特点 ； 3、病因与诱因； 4、病情的发展与演变； 5、伴随症状； 6、诊治经过； 7、病程中的一般情况。 问诊的内容及方法 包括：（1）起病情况：急起：脑溢血，心绞痛，心梗， 胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症，精确到 分、小时 慢性病以年 月，越具体越好 问诊的内容及方法 （2）病因与诱因：①发病的明显原因：外伤，中毒， 感染 ②诱因：气候，环境，情绪③根据不同疾病判断： 上感——肺炎属病因； 心衰、慢性肾炎加重——诱因 大量饮酒、刺激食物——胃出 血穿孔 问诊