社会保障(医疗保险).doc

社 会 保 障 ——基本医疗保险 、什么是基本医疗保险 基本医疗保险，简单的说，看病就要医生来治疗，而产生的医疗费用并由政府来买单，也是属于一种社会福利。通常医疗保险是由国家立法、强制实施，建立基金制度，费用由用人单位（公司）和个人（员工）共同缴纳。 、种类： 目前国家采取了三种： A. 城镇职工医疗保险； B．城镇居民医疗保险新型农村合作医疗，是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。主要是对城镇非从业居民医疗保险做了制度安排。新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。按国家规定，以上年度市职工平均工资为基数，以每次住院计。在职职工：一级医院为4 %；二级医院为6%；三级医院为10%。退休人员为在职职工的70%。原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。在起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用也不是由统筹基金全部负担，个人也要负担一部分。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等其他方法解决。统筹基金的起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以支定收，收支平衡的原则具体确定。定点医疗机构是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并与医疗保险经办机构签订协议，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务，并承担相应责任的医疗机构。《药品目录》分为“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品是临床必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格较高的药品。OTC中又分甲类OTC和乙类OTC。甲类(红色)的可在医院、药店销售；乙类(绿色)的是可以在医院、药店、超市、宾馆等地方销售。?　　（买非处方药（OTC）红绿要分清，包装盒上OTC标识为绿色，安全性高，不良反应小，红色宜遵医嘱服。） ??王某为某单位退休职工，参加了我市基本医疗保险与大额医疗费救助，今年因病住进了我市某三级甲等医院，前后共花费60000元，其中乙类药品6000元（自负比例为15%），自费药品2800元，超标准床位费300元，问医疗保险经办机构应支付多少元？王某需自负医疗费多少元？?? ??【评析】?? 在统筹基金支付前先扣除个人自负费用：??? 自费药品：2800（元）??? 超标准床位费：300（元） 乙类药品个人自负：6000×15%=900（元）? 扣除费用合计：2800+300+900=4000（元）?? 进入统筹基金和大额救助金支付范围的费用为：60000-4000=56000（元）?? 统筹基金支付范围内个人自负费用：? 起付标准：王某住的是三级医疗机构，起付标准为上年社会平均工资10000元的12%，即：10000×12%=1200（元） 王某为退休职工，起付标准至10000元以内个人自负12%，即：（10000-1200）×12%=1056（元）? 最高支付限额为上年社会平均工资10000元的4倍，即40000元，10000元以上40000元，以下个人自负9%，本段个人自负：（40000-10000）×9%=2700（元）? 统筹基金支付范围内个人自负费用合计：1200+1056＋2700=4956（元）?? ??4、大额救助金支付范围内个人自负费用：? 大额救助金支付范围内个人自负10%，老王大额救助金支付范围内的费用为56000-40000=16000元，本段个人自负：16000×10%=1600（元）? ??5、王某个人自负费用合计：统筹基金支付前扣除的个人自负部分＋统筹基金支付范围内个人自负部分＋大额救助金支付范围内个人自负部分，即：4000+4956+1600=10556（元）??? 所以：王某需自负医疗费10556元? ??医疗保险经办机构应支付：60000-10556=49444（元） 参保职工住院医疗时的医疗费用如何支付？参保职工住院费用在起付标准以下的由个人支付起付标准到最高支付限额之间的符合规定的住院费用，由统筹基金支付但个人仍要自付一部分。统筹基金支付比例为：起付线至本市上年度职工的平均工资，支付75%；本市上年度平均工资以上至一倍以内，支付80%；一倍至最高支付限额，支付85%；退休人员