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青岛工学院个人联系单位毕业分散实习申请表 学生 信息姓名性别学号系、中心专业E-mail联系电话手机： 实习宿舍电话： 家庭电话：实习住址实习单位信息单位全称邮编单位地址电话院内指导教师姓名职称电话院外指导教师姓名职务电话实习时间年 月 日至 年 月 日共 天实习单位意见接受实习学生意见 （单位名称）同意接受青岛工学院 系 专业 （学生姓名），自 年 月 日至 年 月 日在本单位 （部门名称）实习；具体事宜将与该生商定。 单位领导签字： （公章） 年 月 日实习内容及具体安排 个人联系单位实习情况说明 本人通过个人联系单位完成毕业实习环节，在实习期间边实习边找工作。合理安排实习和外出找工作的时间。 学生签字： 年 月 日学生家长意见此处粘帖学生家长意见，或将学生家长意见附在此申请表后，要求必须手写，并摁手印，考虑到地域原因，可以是传真纸质版。格式如下： 我是****（学生姓名）的母亲/父亲*****（家长姓名），****（学生姓名）于***年**月**日至***年**月**日在****（单位名称）实习，边实习边找工作，情况属实，家长知情，实习期间的一切安全责任由学生本人负责。 家长签字： ****** ***年***月***日安全承诺书 本人将按照实习教学计划的要求，认真完成实习任务；在个人联系单位毕业分散实习期间严格遵守实习规定和实习单位的各项规章，不发生任何违法违纪行为。分散实习期间，安全责任由学生自负。 学生签字： 年 月 日 实习经费问题 本人在个人联系单位毕业分散实习期间产生的一切费用由本人自己承担。 学生签字： 年 月 日系、中心意见 系、中心主任签字： （公章） 年 月 日学生处意见 学生处处长签字： （公章） 年 月 日 教务处意见  教务处处长签字： （公章） 年 月 日备注：1．实习生落实实习单位后，在离校实习前报所在系、中心、学生处、教务处审批备案。 2．实习单位信息、实习内容及具体安排由实习单位填写。 3．本表一式二份，一份教务处存档，一份系、中心保存。