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法律援助申请表 编号：郑托援（ 2012）第 号 说明：1.申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。 2.申请人应如实填写相关项目，以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。 3.请按照栏目要求使用正楷文字填写，在适当□内打 eq \o\ac(□,√) ；如对应项无内容可填，请填写“无”。 4.带*号为必填项 A 申请人基本情况（诉讼案件和其他法律事项中的当事人） ﹡姓名：付某某 ﹡性别： 男 ﹡出生时间：1956 年 #月##日 ﹡民族：汉 ﹡文化程度：高中 ﹡婚姻状况：□未婚 √初婚 □丧偶离婚 □再婚 □复婚 □其他 ﹡健康状况：□健康或者良好 □ HYPERLINK :8080/legalaid/Advisory/FrameBridge.htm?data=一般或较弱from=HealthTree \t IframeBridge 一般或较弱 □ HYPERLINK javascript:%20advisory_healthtree.o(3); 有大重病（请注明 ）√有残疾（请注明 ） ﹡职业：内退职工 现工作单位或雇主：无 ﹡证件类型：身份证 ﹡ 证件号码：410###################### ﹡户籍地：郑州市管城区###13号院###号楼###号。 ﹡现住所地址：郑州市管城区###里###号院##号楼##号。邮政编码：450000 ﹡身份类别：□农村“五保”对象□低保对象 □社会福利机构中由政府供养人员 □特困职工□优抚对象 □灾民□农民(√农民工) □军人 □军属 □无业、失业人员 √离退休人员 □老年人 □未成年人 (□学龄前儿童 □辍学生 □单亲家庭儿童 ) □在校生 □其他（注明） 有效联系方式： 137-####-####， , B 代理申请人基本情况(如本人直接申请此项可不填) ﹡ 姓名： ﹡与申请人的关系： ﹡证件类型：身份证 ﹡证件号码： ﹡工作单位或雇主： 职业： ﹡住所地址： 邮政编码： ﹡联系方式： C 对方当事人基本情况 ﹡姓名或名称：张##，男，##岁，身份证号：410################. ﹡与申请人的关系：交通事故侵权。 ﹡住所地址：住河南省荥阳市#############号。 ﹡联系方式： 152-####-#### D申请法律援助的案情、理由、受理机关、审级、 2011年12月28日9时35分许，张某某驾驶豫AT####奇瑞牌小型轿车沿东风路由西向东行至西关虎屯新区门前，与同向行驶的付某某驾驶的阿米尼电动车相撞，导致付某某身体腰椎体爆裂骨折，其他部位也有不同程度的受伤，电动车受损。根据郑州市公安交巡警巡逻警察支队第五大队出具的郑公交认字【2011】第####号《道路交通事故认定书》：张某某负事故主要责任，付某某负事故次要责任。事故发生后，付某某被送往医院救治。 申请人付某某系原郑州市##厂内退职工，内退之后一直没有稳定工作，靠打零工为生；其妻高##也为退休工人；其母高龄90岁，需要赡养照顾。付某某至今花去医疗费、护理费等5万余元，但肇事人张某某在支付1万元医疗费之后就不再支付任何费用，其余4万元费用大部分都是从亲戚朋友处凑借而来。当下，付某某仍卧床在家，片刻离不开护理人员照顾。后期拆除钢板、内固定的二次手术费也需将近2万元。经济状况本来窘迫，现在更加困难，特此，申请法律援助，望予批准。 受理机关：郑州市金水区人民法院 案号：（2012）金民一初字第###号 审级：一审 我保证以上所填情况均为属实 ﹡申请人（或代理人）签名： 2012年 2月 15日 其它情况说明：受援人电话、援助律师姓名、电话附后页 受援人姓名：付某某 受援人电话：137-####-#### 律所名称：河南文丰律师事务所 此案援助律师姓名：王伟平 此案援助律师电话：159-3628-2578（王伟平）