chapter4 电子病历.ppt

颜红梅 生命科学与技术学院;主要内容;1、什么叫病历？ 病人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历是病人的健康和疾病状态记录，由医生、护士记载，包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。 门急（诊）病历：病程和生理体征记录、医嘱等 住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和生理体征记录。; 2、使用病历的目的是什么？ 1）支持病人医疗护理。（是评估、决策医护工作的资源，医护者共享的资源） 2）医疗行为的合法报告。 3）支持医疗研究（临床、流行病研究，评定医护质量，药品售后监督）。 4）临床教学。 5）医疗管理和服务（支持付帐和医保，支持费用管理等）。 ;3、纸质病历存在的问题： 1）保存分散，难以查找，容易丢失，占用空间。 2）内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。 3）科学分析时需要转抄，容易出现潜在错误。 4）只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。;4、电子病历的提出 医疗工作对信息的需求 记录的方便性 信息的及时性 信息发生后能及时传递给医护人员 信息在需要时随时随地可以获得 信息表现的多样性 信息的重复使用;4、电子病历的提出 社会发展对信息的要求 日益增长的个人保健需求和层次化社会保健体系的建立对病历信息的共享要求更加迫切 异地会诊 远程医疗 医疗保险等第三方付费制度的发展要求实现病历信息的电子化 付费方需要对病人的治疗方案进行审核控制 第三方付费制度对医疗机构的成本控制提出了更高要求 医院信息化由业务为中心发展到以病人为中心 要实现以病人为中心的服务＝》病历的电子化;5、电子病历的概念;从电子病历包含的信息内容来看 从时间跨度上要求电子病历覆盖个人从生到死的整个生命周期 从内容上强调健康信息和包含多种类型的信息 从电子病历系统的功能来看 强调了电子病历超越纸张病历的服务 采集功能、存储功能、加工处理、传递功能、必威体育官网网址功能、展现功能、信息挖掘 纸张＝》电子病历～～被动记录＝》主动服务 ;电子化病历的名称：;医院管理信息 系统;二、面向病人的电子病历包括的主要内容;住院电子病历 病案首页 电子医嘱内容（主要是药品、体查） 病历记录（入院记录、首次病程录、术前讨论记录、疑难病例讨论记录、病程记录、手术记录、术后病程录、出院记录，各种知情谈话、会诊单、同意书（手术、输血、授权、植入材料等等） 护理记录单、危重症记录单、各种常规监测（血糖、血压等） 各种检验、检查结果 费用清单;病案首页;电子病历是由电子病历系统生成的 电子病历系统功能设计是医院应用及管理质量的关键;;电子病历信息管理;EHR在DICOM和HL7的支持下，连接医院的各工作站和子系统，构成一个面向临床医生和患者的信息服务系统。IHE组织定义的标准的数字化医院框架如下图：;②.应该有利于医疗质量和工作效率的提高;首先：从减轻医护人员工作负担开始;减负（1）让医生轻松地书写病历;医生可以按照 自己习惯的任何方式： 自由化录入 ; 快捷、动态复制，限制雷同、智能逻辑纠错。;诊断治疗期间;电子病历的质量监控;实时纠正病史、体检中的缺漏;监控模板复制：病史内容出现差错;保证医嘱的质量： 不能下达与已有医嘱排斥或矛盾的医嘱;;;随时提示医生： 诊疗过程中必须处理的内容;按病程记录规范要求，开机即向医生提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，提高医生的工作效率和质量;诊断过程;逻辑监控信息提示;逻辑监控信息提示;;;;护士站： 标记皮试结果;;;减负（5）使临床工作变轻松;;;;;;;;; ;;;;;禁用 自动警示;用药知识库提供药理说明书的详细对照。;继续为该病人 下达用药医嘱;这是为病人下达的输液医嘱;;（7）把病历质量问题消灭在病人出院之前;医院医务主管、质控部门，可以根据病历质量管理的要求和医生书写病历实际存在的问题，设定需要智能审查的项目，软件将自动对病历进行动态审查和提示; ;自动监控记录各种病历书写项目完成的内容和时间;;;;;实时临床医疗质量监控;四、电子病历所面临的问题;缺乏统一标准，各电子病历应用系统之间不集成，不能适应不同医务人员的特殊需求等问题。 国内目前,电子病历仅做为医院管理信息系统(HIS)功能的简单扩充，各系统之间难以数据交互或数据共享。 在安全性，授权管理和保护隐私等方面还存在很多问题。 ;《电子病历基本架构与数据标准（试行）》，2009年12月31日出台——是《电子病历基本规范（试行） 》的技术指南； 《病历书写基本规范（试行）》， 2010年3月1日施行——是《电子病历基本规范（试行） 》的临床基础指南； 《电子病历基本规范（试行） 》，2010年4月