2013版“医疗机构病历管理规定”主要修改内容.docVIP

PAGE  PAGE 3 《医疗机构病历管理规定》 作为病案管理人员有必要认真学习2013年新颁布的《医疗机构病历管理规定》，理解新的增长点，区别新旧版的主要不同点，指导病案管理工作更加规范化。 2002版与新颁布的2013版主要修改的内容 （一）文件整体系统性、条理性加强。? 2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条，未划分章。2013版规定分成7章，共32条。从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。 （二）内容更加详实、具体、完善。? ?修订后的《规定》完善了以下内容：增加了《规定》的适用范围，明确了医疗机构内管理病历质量的部门，增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求，明确了化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，规定了借阅病历的具体要求，增加了封存病历和启封的相关规定，明确了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求，增加了住院病历的保存时间，修订了门（急）诊病历的归档时间。 （三）增加电子病历管理相关内容，体现新形势下病历管理工作特点。? 为贯彻落实《中共中央?国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神，原卫生部先后在2010、2011年发布了关于电子病历系统的规范和通知文件，电子病历在医疗机构中普遍应用。因此，2013版《规定》明确“电子病历与纸质病历具有同等效力”，并规定了相关管理要求。 （四）与相关法律法规、规范做好衔接。? 近年新出台的《侵权责任法》和《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范》等法律法规、规范对病历的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修订注重与相关法律法规、规范的衔接，体现新要求。 为维护患者知情同意权，2013版《规定》中病历内容增加了：输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等，同时医疗机构可以为??请人复制的病历内容，增加了输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等。 （五）2002年版：医疗机构建有门（急） 病历档案的，其门（急） 病历档案由医疗机构保管，没有在医疗机构建立门（急） 病历档案的，其门（急） 病历由患者负责保管。 2013年版《规定》规定：门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）病历档案室或已建立门（急）诊电子病历的，经患者及其法定代理人同意，其门（急）诊病历可由医疗机构负责保管。 （六）符合临床工作实际，更加注重医患双方权益维护。　　2002版规定封存的病历可以是复印件，而在实际工作中往往封存病历原件。 2013版明确规定签封病历的复制件，并规定未完成的病历在封存后，病历原件可以继续记录和使用。既保证病历资料封存，又维护正常的诊疗秩序。