心肌梗死诊治流程.pptVIP

急性ST段抬高型心肌梗死的诊治; 急性ST段抬高型心肌梗死的诊治;什么是心肌梗死？;一、定义 ;;死于心肌梗死的著名人物;二、心肌梗死分型 ;三、临床表现 ;三、临床表现 ;三、临床表现：KillIP心功能分级法 ;四、辅助检查; STEMI心电图动态变化： 起病数小时内日趋急性期，出现异常高大，两肢不对称的T波 数小时后，ST段明显抬高与逐渐降低的T波连接，形成单向曲线，出现病理性Q波或QS波，为急性期改变。 ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波由低直、平坦、双向至倒置，为亚急性期改变。 数周至数月后T波尖锐倒置，以后可回复至正常，也可遗留程度不等的T波低平改变，为慢性或陈旧性心肌梗死，病理性Q波也可为此期的唯一心电图改变。;STEMI的定位诊断 ;四、辅助检查;心肌坏死标志物升高;四、辅助检查;五、急救流程;六、一般处理 ;七、心肌再灌注疗法 起病3—6小时内（最多12小时内），采用以下方法，可能使闭塞的冠脉再通，使濒临坏死的心肌可能得以存活或坏死范围缩小。 溶解血栓疗法（无条件施行介入治疗时） 1)适应证： 1、发病12h内，预期FCM至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌症， 2、发病12-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定的患者。若无直接PCI条件，溶栓是合理的。 2）禁忌症： 近期活动性内脏出血、外科大手术、创伤史  严重高血压（两次测定血压＞180/110mmHg）  既往发生过出血性脑卒中、3个月内发生过缺血性脑卒中 可疑为主动脉夹层 颅内肿瘤或脑血管结构异常  ;常用药物： ① 阿替普酶 半量给药：50mg溶于50ml溶剂，首先静推8mg，其余42mg于90min内滴完 ②尿激酶100—150万u，30分钟内静脉滴入，溶栓结束，12h内皮下注射普通肝素7500u或低分子肝素，3-5天。;溶栓成功的标志： 一）间接指征： 胸痛2小时内基本消失。 60-90min心电图抬高的ST段降至等电位线或者2小时内降50%。 2-3小时内出现再灌注心律失常（短暂加速性自主心律；房室传导阻滞和束支阻滞突然消失；室颤。在右冠脉闭塞后再灌注过程中出现一过性窦性心动过缓；房室传导阻滞或低血压 。） 血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内） 凡上述4项指标心电图变化及心肌损伤标志物峰值前移最重要。 ;二）直接指证 根据冠状动脉造影的情况： TIMI0级：梗死相关冠状动脉完全闭塞，远端无造影剂通过。 TIMI1级：梗死相关冠状动脉阻塞处有少量造 影剂通过，但远端不显影。 TIMI2级：梗死相关冠状动脉完全显影，但较 正常缓慢。 TIMI3级：梗死相关冠状动脉完全显影且血流正常。 达到2、3级者说明血管再通，但2级者通而不畅。;2. 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PCI） 适用于溶栓禁忌、溶栓失败者或有PCI条件者，可直接利用该介入疗法。 取得明显疗效。 方法： 直接PCI 溶栓后即刻或择期PCI 补救性PCI 心源性休克PCI ：心源性休克药物治疗病死率高达80%以上，进行PCI后病死率降至17-42%。 优点：⑴一次性根治  ⑵减少了溶栓剂的付作用； 缺点：⑴技术、设备条件要求高；  ⑵风险大。 ;八、抗栓治疗;九、并发症的治疗： 1. 消除心律失常： 一旦发现室早或室性心动过速，立即用利多卡因50-100mg静注，1-3mg/min静滴维持，情况稳定后改慢心律口服。室性心律失常反复者可用胺碘酮。发生室颤应尽快非同步电除颤，室速药物疗效不佳时亦应同步电复律。 出现缓慢心律失常时给阿托品治疗，AMI合并Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞可植入临时心脏起搏器。 室上性快速心律失常，用洋地黄、异搏定、胺碘酮不能控制者，可同步电复律。 ;2. 控制休克： ;3. 治疗心力衰竭 主要治疗急性左心衰 以应用吗啡和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左室负荷，或用多巴酚丁胺治疗。 24小时内避免使用洋地黄制剂。 右室梗死的处理 宜扩充血容量、静脉补液3-6L/24h，慎用利尿剂。直到低血压纠正或PCWP达15-18mmHg。 若pcwp≥18 mmHg，则应首选多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠等。 4. 其他并发症的治疗 ;十、其他治疗 1. 硝酸酯类药： 扩张冠脉降低左室前负荷，缩小MI面积； 注意不能使血压＜90mmHg； 剂量10-200ug/min。 2. β受体阻滞