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AFTC-JL-04-1
上海出入境检验检疫局
动植物与食品检验检疫技术中心检测/鉴定申请单
委托日期： 年 月 日
委托单位
（盖章）联系人样品名称联系电话数（重）量传真号码样品性状□ 固体 □ 液体 □ 澄清 □ 浑浊 □ 油状
□ 粘稠 □ 其他______________________联系地址/邮政编码包装情况□ 定型包装 □ 散装 □ 其他_____检验目的□ 出口安全卫生项目检测
□ 出口退货鉴定（提供海关关封）
□ 进口检测（提供CIQ进口证书）
□ 贸易仲裁要求（提供仲裁申请书）
□ 企业质检样品保存□ 常温 □ 冷冻 □ 冷藏 □ 密封
□ 其他 _____________________样品来源□ 委托人送样 □ 本中心取样检测方法
确认⒈ □ 中心推荐检测方法（包括非标方法及偏离）
⒉ □ 委托人指定检测方法：（请注明）其他要求验余样品返还： □是 □否
□ 其它______________________委托项目
及要求样品标记证书格式1 □ 简化格式（推荐）
2 □ 完全格式
3 □ 特殊格式（备案）证书要求□ 中文
□ 英文（另付费）
□ 中英文对照（另付费）
□ 快递证书（另付费）
备注：如需要出具英文或中英文对照证书，请提供相关英文资料。委托人信息确认：
本申请单填写所有内容均系客观事实且填写正确。如因填写内容不实产生纠纷，由委托人承担一切责任。
委托人
签字：中心工作流程记录（以下由本中心填写） 工作流程经办人月日工作流程经办人月日业务受理检测发单检 测审核发单检测/鉴
定费用银行账号：上海检验检疫局动植物与食品检验中心 网址： /
开户行：建行上海第一支行 地址：上海市民生路1208号 邮编200135
账号：31001501200056000247 电话：021 传真：021
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