手足口病重症的或死亡病例个案调查表2009.doc

PAGE  PAGE 6 手足口病重症或死亡病例个案调查表 病例分类：①重症 ②死亡 病例编号： 一、患儿及及其家庭的一般情况 患儿姓名： 性别：①男 ②女 年龄 岁 月 出生日期 年 月 日（①阴历 ②阳历）身高 cm 体重 kg 分类：①散居儿童②幼托儿童③学生④其他 家庭现住址 市 县（区） 乡（镇、街办） 村（小区） 号（楼、号） 现住地居住时间： 年 月 户口类型： ①常住人口（本地户口或居住时间≥6个月）；②流动人口（居住时间小于6个月） 现住地类型：①农村　②城乡结合部 ③城区 家庭同住人口数 ，其中14岁以下儿童数 家长姓名 联系电话： 二、发病、就诊及治疗情况 1. 发病日期： 年 月 日 2. 初次就诊日期： 年 月 日 初诊医院名称 初诊医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院 ④市及以上医院 初诊是否诊断手足口病：0否 1是 3. 诊断重症的日期： 年 月 日 诊断重症医院名称 诊断重症医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院 ④市及以上医院 4. 是否去村级（个体）医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期： 年 月 日 治疗时间： 天 是否诊断手足口病：0否 1是 是否给药治疗：0否 1是 给药途径：①口服 ②肌注 ③静点 ④肛门给药 ⑤其他 是否使用退热药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日 药物具体名称 是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日 药物具体名称 是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日 药物具体名称 是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日 药物具体名称 5. 是否去乡镇（社区）医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期： 年 月 日 治疗时间： 天 是否诊断手足口病：0否 1是 是否给药治疗：0否 1是 给药途径：①口服 ②肌注 ③静点 ④肛门给药 ⑤其他 是否使用退热药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日 药物具体名称 是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日 药物具体名称 是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日 药物具体名称