医用X射线机缘膜评申请表(2015年新版).pdf

北 京 市 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价 申 请 表 （医用诊断 X 射线专用） 申请单位（盖章） 北 京 贝 特 莱 博 瑞 技 术 检 测 有 限 公 司 制 1 BJBT/JS-08 医用诊断 X 射线专用 放 射 诊 疗 建 设 项 目 职 业 病 危 害 放 射 防 护 评 价 受理流水号： 评价报告号： 委 托 协 议 书 委托方（甲方）： 承接方（乙方）：北京贝特莱博瑞技术检测有限公司 委托工作内容：甲方委托乙方对所申请的放射工作项目进行放射诊疗建设项 目职业危害放射防护预评价（委托评价内容及相关资料见附件）。 甲方承诺： 1. 及时提供??放射防护评价相关的资料，并保证真实、有效； 2. 积极配合乙方评价工作，为乙方完成现场工作提供保障； 3. 按时支付乙方技术服务费用 元。 乙方承诺： 1．根据甲方要求，按照国家法律法规、标准在资料提供齐全之日起 20 个 工作日内完成评价报告； 2．为甲方的所有商业和技术机密必威体育官网网址，对报告的准确、客观、公正、有 效性负责； 3．按协议收取技术服务费用。 说明： 1．评价报告完成后保留 60 天；本协议一式贰份，甲方壹份，乙方壹份， 签字后生效。本协议未尽事宜，双方协商解决。 2．本委托仅限于职业病危害因素（放射防护）评价，其它职业病危害因 素甲方将依法另行委托具有相应资质的技术服务机构进行评价。 3．委托服务的正式受理时间为资料提供齐全之日。 委托方代表签名： 承接方代表签名： 年 月 日 年 月 日 BJBT/JS-08 2 医用诊断 X 射线专用 放 射 诊 疗 建 设 项 目 职 业 病 危 害 放 射 防 护 评 价 受理流水号： 评价报告号： 委 托 协 议 书 委托方（甲方）： 承接方（乙方）：北京贝特莱博瑞技术检测有限公司 委托工作内容：甲方委托乙方对所申请的放射工作进行放射诊疗建设项目职 业危害放射防护预评价（委托评价内容及相关资料见附件）。 甲方承诺： 1. 及时提供与放射防护评价相关的资料，并保证真实、有效； 2. 积极配合乙方评价工作，为乙方完成现场工作提供保障； 3. 按时支付乙方技术服务费用 元。 乙方承诺： 1． 根据甲方要求，按照国家法律法规、标准在资料提供齐全之日起 20 个工作日内完成评价报告； 2． 为甲方的所有商业和技术机密必威体育官网网址，对报告的准确、客观、公正、 有效性负责； 3． 按协议收取技术服务费用。 说明： 1．评价报告完成后保留 60 天；本协议一式贰份，甲方壹份，乙方壹份， 签字后生效。本协议未尽事宜，双方协商解决。 2．本委托仅限于职业病危害因素（放射防护）评价，其它职业病危害因 素甲方将依法另行委托具有相应资质的技术服务机构进行评价。 3．委托服务的正式受理时间为资料提供齐全之日。 委托方代表签名： 承接方代表签名： 年 月 日 年 月 日 BJBT/JS-08 3