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《重性精神疾的病管理治疗工作规范》附件(修订版)
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《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件(修订版)
附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表
表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
表1-4 重性精神疾病患者出院信息单
表1-5 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
表1-6 重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表
表1-7 重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表
表1-8 应急医疗处置知情同意书
表1-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单
表1-10 重性精神疾病应急医疗处置季度报表
表1-11 重性精神疾病管理治疗工作督导检查表(A)(卫生行政部门用)
重性精神疾病管理治疗工作督导检查表(B)(业务部门用)
附件2 个案管理服务记录手册
附件3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表
表3-1 省(自治区、直辖市)重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表
表3-2 省(自治区、直辖市)重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年
度报表
表3-3 省(自治区、直辖市)重性精神疾病管理治疗年度进度报表
表3-4 省(自治区、直辖市)重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表
附件4 《重性精神疾病管理治疗工作规范》表格关系示意图
附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单
指导语:为了促进公众的健康,我们需要了解您身边的人(居委会的居民,村里的人,家中的人)是否曾经出现下述情况,不论何时有过,现在好或没好,都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息必威体育官网网址,谢谢您的帮助。现在请问您,有没有人发生过以下情况:
曾经住精神病院,目前在家。 有 没有
因精神异常而被关锁在家。 有 没有
经常胡言乱语,或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有
(比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大,等等)
经常无故吵闹、砸东西、打人,不是因为喝醉了酒。 有 没有
经常自言自语自笑,或者表情呆滞,或者古怪。 有 没有
在公共场合行为举止古怪,衣衫不整,甚至赤身露体。 有 没有
疑心特别大,怀疑周围的人都在议论他或者害他(比如给他下毒,等等)。 有 没有
过分话多(说个不停)、活动多,到处乱跑,乱管闲事等。 有 没有
对人过分冷淡,寡言少语、动作慢、什么事情都不做,甚至整天躺在床上。 有 没有
自杀,或者自残。 有 没有
无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有
注释:
1. 本问题清单用于精神疾病线索调查,由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员(如护士)在对知情人调查提问时填写。
调查提问时逐条向知情人解释清楚,使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时,应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况,填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称: 填表人: 填表时间: 年 月 日
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表
省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村)
编号
姓名(1)
性别(2)
年龄(3)
工作单位及职业
(4)
家庭详细地址和电话
(5)监护人
姓名(6)与监护人关系(7)符合“线索调查问题清单”第几条
(8)
诊断
(9)
精神科执业医师签名及日期(10)
诊断复核
(11)
精神科执业医师签名及日期(12)注:1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后,报县(区)级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断,则在诊断栏填写“拒绝”后,报县(区)级精防机构。
2.精神科执业医
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