麻醉药品申请报告是.docVIP

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2017-05-04 发布于湖北
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麻醉药品申请报告是.doc

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麻醉药品申请报告是

医疗机构申请办理麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡所需提供书面材料清单 1、医疗机构办理《印鉴卡》申请书； 2、《印鉴卡》申请表、审批表（新申办机构必须填写）； 3、《医疗机构执业许可证》副本复印件； 4、成立麻醉药品管理小组文件，人员必须由医疗机构负责人，医疗管理部门负责人，药学部门负责人，采购人员组成；药学部门负责人还必须提供学历、职称证书复印件，采购人员提供身份证复印件。 5、提供卫生监督部门现场检查笔录（新申办机构必须提供）。 6、提供医疗机构负责人，医疗管理部门负责人，药学部门负责人，采购人员签章，单位公章。 7、提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度 8、提供具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单 9、提供具有麻醉药品和第一类精神药品培训证书的药学技术人员名单 10、提供材料属实的保证书 11、州卫生监督部门要求提供的其它材料年麻醉药品、第一类精神药品购用计划审批表申请单位印鉴卡编号：供货单位：填报人：药品名称规格计量单位上年度实际用量本年度申请用量卫生行政部门核定用量医疗机构名称：负责人：（公章） 200 年月日县卫生行政部门审核意见：负责人：（公章） 200 年月日州级卫生行政部门批准意见：（公章） 200 年月日说明：该“计划表”用A4规格纸打印或复印，不得涂改。本表填写一式三份，州级以上各医疗机构直接到州卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到州卫生局审批。本表一份由州级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。附件2：年度麻醉药品、第一类精神药品购用及使用情况备案表药品名称规格计量单位上年度结存量本年度核定计划用量本年度实际购入量本年度实际使用量本年度结存量备注医疗机构名称：填报人：负责人：（公章）年月日州县卫生行政部门审核意见：负责人：（公章）年月日附件3：年内麻醉药品、第一类精神药品增补计划审批表申请单位印鉴卡编号：供货单位：填报人：药品名称规格计量单位本年度核定用量现实际使用量现库存量申请增补量卫生行政部门核定增补量医疗机构名称：负责人：（公章） 2012年月日县卫生行政部门审核意见：负责人：（公章） 2012年月日市级卫生行政部门批准意见：（公章） 2012年月日说明：该“计划表”用A4规格纸打印或复印，不得涂改。本表填写一式三份，市级以上各医疗机构直接到市卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到市卫生局审批。本表一份由市级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。附件4：年内麻醉药品、第一类精神药品购用及使用情况报表药品名称规格计量单位上年度结存量本年度核定计划用量本年度实际购入量本年度实际使用量本年度现结存量使用量合计1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月