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麻醉意外 麻醉人员在手术期间除了解除病人疼痛、维护其生命安全，并为施行手术提供方便条件外，如何积极防治麻醉期间意外相并发症的发生，也是至为重要的任务。尽管，近年来麻醉工作育了新的发展，监测手段也在日趋完善，麻醉恢复室和ICU 的设置等使手术和麻醉的安全性显著提高。但迄今为止，因麻醉意外或其严重并发症而导致病人死亡的事例仍时有发生。其发生的原因大致可归纳为两类：其一，是麻醉技术上的失误，如错误的操作、机械失灵、用药不当或过量、观察病情粗疏和处理不当等。这一类的失误，通过提高麻醉人员的素质和责任感，绝大多数是可以避免的。另一类则属于麻醉本身的危害，如对麻醉药物过敏，心血管意外等。麻醉期间的意外和并发症甚多，以下着重介绍如下的内容。 第1节 呕吐、反流误吸 呕吐是积极的保护性生理反射，反流则是被动的反射动作，只在生理机能失常时发生。呕吐常伴有恶心，唾液增多，吞咽动作，心动过速，痉挛性呼吸，低血压，面色苍白和瞳孔扩大，提示有植物神经的兴奋。呕吐的动作先出现深呼气，关闭声门，鼻咽部分或全部闭锁。当吸气转为用力呼气时则伴有腹肌收缩，当腹内压增高传递至胃，胃内压也随之增高并使胃内容物喷至口腔。麻醉下呕吐反射的传入途径:① 血液内至呕吐物质或化学物质作用于呕吐中枢；② 有效的刺激如触及咽后壁，胃或十二指肠的扩张 (压力达20mmHg)均可诱发传入冲动。至于全麻过程中，发生呕吐可能与浅麻醉状态所致的呕吐中枢敏感有关。 麻醉过程中，易于招致呕吐、反流的几种情况，① 诱导时发生气道梗阻，在用力吸气时使胸内压明显下降，加上头低位的重力影响。② 胃膨胀除了与木前进食有关外，麻醉和手术也能使胃肠道蠕动减弱，胃内存积大量的空气和胃液，胃肠道张力下降。③ 用肌松药后，在气管插管前用面罩正压给氧，高压气流不仅使环咽括约肌开放，使胃迅速涨气而发生反流，而且喉镜对咽部组织的牵扯，也是使环咽括约肌机能障碍的原因之一。④ 病人咳嗽或用力挣扎;以及晚期妊娠的孕妇，由于血内高水乎的孕酮也影响到括约肌的机能。⑤ 胃食管交接处解剖缺陷而影响正常的生理功能，如膈疝病人，置有胃管的病人也易于发生呕吐或反流。 麻醉下发生呕吐或反流的严重后果，在于胃内容物的误吸，以致造成急性呼吸道梗阻和肺部其它严重的并发症。据有关资料报告，麻醉下反流的发生率约为4-26.3%，其中有62-76%出现误吸，误吸大量胃内容物的死亡率达70%。 误吸的临床表现 依据吸人气道的胃内容物的性质和容量的不同而异，主要的并发症有如下数种： 1.急性呼吸道梗阻:无论固体或液体的胃内容物，均可引起气道机械性梗阻而造成缺氧和高碳酸血症。如果当时病人的肌肉没有麻痹，则可见到用力的呼吸，尤以呼气时更为明显，随之迅速出现窒息。同时血压骤增，脉速;晚期则两者均呈下降。由于缺氧使心动减弱、心室扩张，终致室颤。有的病人由于吸入物对喉或气管的刺激而出现反射性心搏停止。 2.Mendelson综合征，在误吸发生后不久或2-4小时出现 “哮喘样综合征”，病人呈紫绀，心动过速，支气管痉挛和呼吸困难。在受累的肺野可听到哮鸣音或罗音。肺组织损害的程度与胃内容物的pH值直接相关，pH大于2.5的胃液所致的损害要比pH小于2.5者轻得多。它的损害除了与化学性质有关外，还与消化酶活性有关。胸部X线的特点是受累的肺野呈不规则、边缘模糊的斑状阴影，一般多在误吸发生后24小时才出现。 3.吸入性肺不张 吸入物对支气管堵塞，以及支气管粘膜分泌物的增多，可使不完全性梗阻成为完全性梗阻，远侧肺泡气被吸收后就出现肺不张。肺受累面积的大小和部位，取决于发生误吸时病人的体位和吸入物的容量，平卧位时最易受累的部位是右下叶的尖段。 4.吸入性肺炎：气道梗阻和肺不张导致肺内感染。有的气道内异物是可以排出的，但由于全身麻醉导致咳嗽反射的抑制和纤毛运动的障碍，就使气道梗阻不能尽快地解除，随之致病菌的感染，势必引起肺炎，甚至发生肺脓肿。 (二) 预防 对全身麻醉过程中的呕吐或反流应重视预防，尤其对饱食后急症手术病人、孕妇或肠梗阻等病人应予足够的重视和采取相应的处理。 1.禁食和胃的排空，对刚进食不久的病人，若病情许可，理应推迟其手术时间。其所需等待的时间，要依据食物性质、数量、病情、病人情绪和给药的情况等因素加以考虑。一般认为应禁食4-6小时;对婴儿可停止喂奶4小时，在术前2小时停止喂水。对饱胃病人尽可能采用局部麻醉或椎管内阻滞。若非全麻不可，又不允许推迟手术，则可采取如下措施: ① 置入硬质的粗胃管(直径为7mm)，通过吸引以排空胃内容物，细而软的胃管是难以吸出固体食物的碎屑。要检查其吸引的性能，切不可置而不顾。②用药物提高胃液的pH和减少胃液的分泌，如口服三硅酸镁,近年来，多主张应用组胺H-受体拮抗药如甲氨咪胍，可使80-90%病人胃液pH大于