门诊定点医疗机构信息登际乔表.doc

PAGE  PAGE 9 附件1： 门诊定点医疗机构信息登记表 医疗机构执业许可证医疗机构名称地址法定代表人主要负责人诊疗科目全科诊疗证号发证机关发证日期有效期5末次年检日期药品使用质量管理规范确认书确认范围药品使用发证机关有效期发证日期收费许可证（非营利性医疗机构填写）收费项目医疗收费有效期发证机关发证日期营业执照（营利性医疗机构填写）营业执照性质经营范围公司类型成立日期营业期限是否经营化妆品、日用百货、洗涤用品、食品、保健品、医疗器械等非药品发照机关日期年检日期营业场所房屋性质自有（ ）租赁（ √ ）赁期（ 10 ）年面积（m2）120单层（ ）双层（√ ） 三层（ ）经营状况独立经营（√ ） 合作、外租（ ）药品经营进销存软件名称： 开发商：使用日期：药品销售条形码扫描（ ）药品代码录入（ ）手工登记（√ ）其他（ ）药品盘点月度（√ ）季度（ ） 年度（ ） 其他（ ）处方管理处方管理制度 ： 有（ √ ）无（ ）处方配药： 规范（√ ） 不规范（ ）处方保存： 规范（√ ）不规范（ ）销售票据管理销售票据：电子打印（ √ ） 手写（ ）销售录入：即时（ ）当天累积（√ ）数天累积（ ）票据留存：当日（ ）当月（ ）季度（ ）年度（√ ）发票开具即时开具（ √ ）累积开具（ ）机打发票（ ）手写发票（ ）人员管理医务人员（ 5 ）人签订劳动合同（ 4 ）人缴纳社会保险（ 4 ）人 医师护士（师）医技人员姓名出生年月注册地址职称医疗保险政策制度本年度医疗保险服务协议： 已签（ √ ） 未签（ ）举报奖励标牌：有（√ ） 无（ ）是否摆放医保政策宣传资料有医疗保险配套管理制度： 完备（√ ） 不齐全（ ） 无（ ）医保负责人： 联系电话：医保 pos机( 1 ）台号码： 连接电话: 既往变更情况门诊定点医疗机构负责人承诺： 此表所填内容属实 签字： 年 月 日单位（章） 年 月 日区县人力资源社会保障部门核查人员意见： 签字： 年 月 日区县医疗保险经办机构对该门诊是否达标的意见： （章） 年 月 日区县人力资源社会保障局对该门诊是否达标的意见： （章） 年 月 日 张店区科苑街道丰苑社区卫生服务站附件2： 定点零售药店信息登记表 药品经营许可证企业名称注册地址法定代表人企业负责人质量负责人仓库地址证号经营方式经营范围发证机关发证日期有效期末次年检日期药品经营质量管理规范认证证书（GSP）企业名称认证地址认证范围发证机关发证日期有效期营业执照营业执照性质个体工商户营业执照（ ）企业法人营业执照（ ）经营范围公司类型成立日期营业期限是否摆放、经营化妆品、日用百货、洗涤用品、食品、保健品、医疗器械等非药品发照机关日期年检日期营业 场所房屋性质自有（ ）租赁（ ）赁期（ ）面积（m2）单层（ ）双层（ ） 三层（ ） 商场、超市内（ ）经营状况独立经营（ ）合作、外租（ ）是否专营医保药品药品经营进销存软件名称： 开发商：使用日期：药品品种基本药物品种医保目录内品种药品销售条形码（ ）药品代码（ ）手工登记（ ）其他