详解病历书写基本规范是.ppt

病历书写规范;背景资料 病历—医疗行为的证据 几点解读 详解病历书写规范;病历管理的发展历程：; 2010年2月4日，卫生部颁布了新的《病历书写基本规范》，新《规范》对2002年版《病历书写基本规范》（试行）进行了较大的修订，并将于2010年3月1日起开始执行。;举证责任倒置：;病历的定义：;释义：;电子病历：;典型案例：;典型案例：;1.全面规范病历书写：;2.强调门急诊记录的规范性：;3.细化了住院病历书写要求：;3.细化了住院病历书写要求：;4.明确了电子病历和打印病历概念;5.明确了上级医师的审修职责：;5.明确了上级医师的审修职责：;门(急)诊病历书写内容及要求;解读;解读;解读;住院病历的书写;住院电子病历书写时限：;住院电子病历书写时限：;入院记录;入院记录— 一般情况;入院记录--主诉;入院记录--主诉;入院记录--现病史;入院记录--现病史;指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。;个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向。;入院记录--体格检查;入院记录--专科情况;入院记录--辅助检查;入院记录--初步诊断及医师签名;入院记录患方签名确认制度：;入院记录--24小时内入出院记录;入院记录--24小时内入院死亡记录;病程记录--首次病程记录;病程记录--首次病程记录;病程记录--日常病程记录;病程记录--日常病程记录;病程记录--日常病程记录;例： 诉伤口疼痛有所减轻，查看伤口愈合状况……………… 饮食好，精神状态好，两便正常 大量复制、粘贴;病程记录--上级医师查房记录;病程记录--上级医师查房记录;;接诊医师应在2小时内首次检诊，8小时内完成首程；经治医师应在24小时内检诊并完成入院记录，上级医师应在普通患者入院48小时内、危重患者入院24小时内查房并完成查房记录。 三线医师（副主任医师以上人员）应在普通患者入院3天内、危重患者下达重危医嘱48小时内查房，科室正副主任应对入院满24小时以上的重危患者查房 经治医师每天查房(巡诊)不少于1次，责任医师每周查房(巡诊)不得少于2-3次，科室正副主任每周重点查房不得少于1次 疑难危重患者组外三线查房制度 疑难危重患者科正副主任重点查房制度;病程记录书写时限：;病程记录--疑难病例讨论记录;病程记录--交(接)班记录;病程记录--转科记录;病程记录--阶段小结;病程记录--抢救记录;病程记录--抢救记录;病程记录--有创诊疗操作记录;病程记录--会诊记录;病程记录--术前小结;病程记录--术前讨论记录;病程记录--麻醉相关记录;病程记录--手术记录;病程记录--术后病程记录;病程记录--术后病程记录;病程记录--出院记录;病程记录--死亡记录;病程记录--死亡病例讨论记录;病程记录--病危(重)通知书;病程记录--医嘱;病程记录--知情同意书;病程记录--知情同意书;共勉：; 敬请批评指正，期待着您的宝贵意见，盼望能与您进行深入交流！