上海市院内感染质控中心《ICU病例院内感染前瞻性调查登记表》 .docVIP

上海市院内感染质控中心《ICU病例院内感染前瞻性调查登记表》 医院名称___中山医院________； 医院编号___3013_______； 调查月份： 年_ 月 ICU床号 ________ ICU类型：1.CCU，2心胸ICU，3内科ICU，4内外科混合ICU，5神经外科ICU，6儿科ICU，7外科ICU，8烧伤ICU， eq \o\ac(○,9)呼吸ICU，10创伤ICU 日期12345678910111213141516171819202122232425262728293031星期当天 入住的 病人姓名住院号诊断性别年龄基础疾病科室编号留置深静脉导管留置导尿管气管插管/气切当天最高体温是否发生血液感染是否发生泌尿道感染是否发生肺部感染发生其他院感编号院感细菌标本编号培养结果细菌编号1培养结果细菌编号2预后:1存活,0死亡调查者上海市院内感染质控中心 《ICU病例院内感染前瞻性调查表》填写注意事项 （2004年9月起） 用电子表入数据：为及时了解我市68所医院ICU内获得性感染的发病状况和流行趋势，ICU病例院内感染监测数据全部使用Excel电子表格进行录入和递交。监测当月的数据必须于下一月10日前以email发给上海市院内感染质控中心，邮箱地址为sicc@。 监测方法：所有监测均必须为前瞻性。采集数据的表格以ICU的床号为单位，每月填写1张。每周须到每张ICU病床旁观察至少3次。记录病人进入ICU后全过程中的病情变化和医院感染发病情况。 医院编号：按医院感染月报表上的编号。 ICU类型：根据ICU的性质，选择合适的编号。 基础疾病科室编号：101呼吸,102消化,103心血管,104内分泌,105肾病,106传染病,107血液病,108神经内,109中医,110其它内科,201普外科,202胸外科(含心血管),203神经外科,204骨科205泌尿外科,206其它外科,301妇科,302产科,401儿科,501眼科,502耳鼻喉科,601其它科室。 留置导管：留置深静脉导管、留置导尿管和气管插管/气切项目逐日记录，用“1”表示有留置，“0”表示无留置。为操作方便，无论是否发生院内感染，均按上法记录。 当天最高体温：可在次日记录上一天24小时内最高体温，肛表结果减0.5记录，腋下结果则加0.5记录。 是否发生医院感染：在相应栏目内用“1”表示有且为留置导管有关，“2”表示有且为留置导管无关，“0”表示无。 发生其他院感编号：11上呼吸道(除外感冒)；12 下呼吸道；21泌尿道；31感染性腹泻；32抗生素相关腹泻；33腹腔内组织；34 腹水感染；41表浅切口；42深部切口；43器官腔隙；51血管内导管感染；52菌血症；61 脑膜炎；62颅内脓肿；63椎管内感染；71烧伤部位；72皮肤软组织；81其他部位感染； 预后：1存活，0死亡 标本送检日期：按年月日6位数，如2004年9月12日采集标本，则用“040912”表示。 标本名称编号：11咽拭子,12痰；21尿；31粪；41伤口拭子/伤口脓液,42实质脏器腔隙内脓液43皮肤烧伤感染