患儿情况登记表(1人1表).docVIP

患者编号： “民政部/李嘉诚基金会合作—— 西部贫困家庭疝气儿童手术康复计划” 患儿情况登记表 患者姓名： 患病类型:□腹股沟疝气(单侧) □腹股沟疝气(双侧) □腹壁疝　□脐疝 □阴疝 □切口疝 是否享受最低生活保障: □是 □否 联系电话： （请填写有效电话信息） 联系地址： 邮　　编： 填表日期： 年 月 日 申 请 须 知 “民政部/李嘉诚基金会合作——西部贫困家庭疝气儿童手术康复计划”（以下简称“疝气手术康复计划”）是中华人民共和国民政部与李嘉诚基金会在西部地区合作实施的一项公益项目，目的是为贫困家庭中年龄在2至14周岁之间的疝气患者提供免费手术，帮助他们解除疾患，健康成长。申请“疝气手术康复计划”资助，请认真仔细阅读以下内容。 本表免费发放，所有申请资料由患者本人或其监护人（父母等）作为申请人负责填写，并保证所填资料的真实、准确和完整。本表一式两份，填写时请使用蓝黑钢笔或签字笔。 “疝气手术康复计划”仅承担医疗资金资助责任，如果发生医疗纠纷或医疗事故，受助对象与医疗承办单位依照相关法律处理，与“疝气手术康复计划”项目无关。 对申请人在申请资助中出现的虚假、伪造或隐瞒行为，将追索其所获得的全部资助，情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼。 所有得到资助的患者及其监护人均有责任和义务配合本项目的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。 患者照片及病历数据可用于学术交流、资料刊用或科研课题研究。 注： 需随此表同时提交的补充材料（需附在登记表后）： 监护人和患儿的户口及身份证复印件，以及医疗参保复印件 家庭享受国家救助的证件复印件（没有救助证的需出具一份贫困证明，并加盖公章） 患儿情况登记表姓名：性别：民族：出生日期：户籍所在地：身份证号码：手术医院：家庭享受国家救助类型：□低保 □五保 □临时救助 □其他 □未享受任何救助　患儿家庭情况说明　　父亲母亲其他监护人（注明与患者关系）姓名　　　身份证号　　　民族　　　文化程度　　　工作单位/经济来源　　　健康状况　　　联系方式　　　家庭住址　年收入元申请人（患者或其监护人）意见本人声明，我已详细阅读申请须知，自愿接受项目资助，并保证以上所填写内容真实。 签名:县（区）民政局 省级民政部门审核意见