体温单填写说明doc9431[卫生部].docVIP

PAGE  PAGE 2 体温单填写说明 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下： 一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。 （二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 （四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 1．体温。 （1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 （3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 （4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 （5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 2．脉搏。 （1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。 3．呼吸。 （1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 （2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 （3）使用呼吸机患者的呼吸以 eq \o\ac(○,R)表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画 eq \o\ac(○,R)。 （五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 1．血压。 （1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 （2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 （3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。 2．入量。 （1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 （2）单位：毫升（ml）。 3．出量。 （1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 （2）单位：毫升（ml）。 4．大便。 （1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 （2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次 灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。 （3）单位：次/日。 5．体重。 （1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医???测量并记录。 （2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。 （3）单位：公斤（kg）。 6．身高。 （1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。 （2）单位：厘米（cm）。 7．空格栏。 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。 使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在 相应空格栏中予以体现。