肺结核患者个案调查表.docVIP

 PAGE \* MERGEFORMAT - 6 - 肺结核患者个案调查表 病例分类：1.实验室诊断病例 2.临床诊断病例 一般情况 1.1姓名： 1.2性别：⑴男 ⑵女 1.3出生日期： 年 月 日（年龄 岁） 1.4 职业：⑴学生 ⑵ 教师 ⑶其他（ ） 1.5年级和班级： 年级 班 班级人数 人 1.6宿舍： 幢 室 同室居住人数 人 宿舍面积（平方米）： 宿舍的窗户面积（平方米） 宿舍通风：⑴不开窗通风 ⑵不定时开窗通风 ⑶每日开窗通风 宿舍环境卫生：⑴好 ⑵一般 ⑶差 1.7 走读生及学生家庭内患者填写： 住址： 居住人数 人 居室面积（平方米）： 居室通风：⑴不开窗通风 ⑵定时开窗通风 ⑶每日开窗通风 居室环境卫生：⑴好 ⑵一般 ⑶差 既往病史和接触史 2.1既往结核病史：（1）有（时间 年）（2）无 2.2慢性肝病史：（1）有 （2）无 2.3慢性肾病史：（1）有 （2）无 2.4糖尿病史：（1）有 （2）无 2.5吸烟史：（1）现在吸 （2）以前吸 （3）不吸 2.6发病前，家庭成员有无结核病患者？（1）有 （2）无 若有，是否与患者密切接触？（1）是 （2）否 2.7发病前，同班级有无结核病患者？（1）有 （2）无 若有，是否与患者密切接触？（1）是 （2）否 2.8发病前，同宿舍有无结核病患者？（1）有 （2）无 若有，是否与患者密切接触？（1）是 （2）否 3.营养和其他健康状况 3.1营养状况：⑴好 ⑵一般 ⑶差 3.2睡眠状况：⑴好 ⑵一般 ⑶差 3.3学习、工作和生活压力：⑴大 ⑵一般 ⑶小 发病和就诊情况 4.1是否有症状： （1）有 （2）无 首次症状出现日期： 年 月 日 4.2首次发病出现症状（打√ ） ⑴咳嗽 ⑵咳痰 ⑶咯血或血痰 ⑷胸痛 ⑸胸闷及气短 ⑹低热 ⑺盗汗 ⑻乏力 ⑼食欲减退（10）消瘦（11）其他（ ） 4.3首发症状自我感觉的严重程度：（1）轻 （2）中 （3）重 4.4就医过程 就诊序次就诊日期 （年月日）就诊主 要原因就诊单位诊断结果治疗情况治疗情况1（初诊）234…… 5.确诊和治疗情况 5.1确诊日期： 年 月 日 5.2网络直报时间： 年 月 日 5.3确诊医疗机构： 5.4诊断结果： 5.5确诊后是否休学治疗：（1）是 （2）否 如是，休学开始日期： 年 月 日 5.6是否休学住院治疗：（1）是 （2）否 若是，入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 5.7是否休学居家治疗：⑴ 是 ⑵否 5.8是否向学校办理病休手续： ⑴是 ⑵否 患者的临床诊治资料（从结防机构或定点医院的病案资料直接获取） 6.1患者发现方式： (1) 因症就诊 (2)转诊(3) 追踪 (4)因症推荐 (5)接触者检查 (6) 健康检 查（集中筛查） ⑺其他 6.2结核菌素试验（ＰＰＤ）结果：（ｍｍ） × 试验日期： 年 月 日 6.3Ｘ线胸片检查异常情况： 左 ⑴有（若有，请表明，上、中、下） ⑵ 无 右 ⑴有（若有，请表明，上、中、下）