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手术申请表格.PDF
明德兒童慈善基金 手術申請表格 明德兒童慈善基金乃明德國際醫院轄下的慈善團體，提供可改變兒童生活素質之醫療外科手術援助。 任何居住於東南亞、18 歲以下之兒童可透過父母、照顧者及監護人提出申請。 基金會將全數資助當地缺乏有關技術及財政困難之病童，幫助安排所需之外科手術治療，從而改善生 活。 基金會關心申請人之醫療需要，以至社交、心理及社區支援，並評估治療後，病童返回原居地的復康 過程及需求是否能夠跟當地保健設施銜接。 填寫申請表時，請盡量提供病歷、患處之照片等資料供基金會參考。 申請日期_________________________ 申請地點_________________________ 個人資料 小童姓名 _________________________ 出生日期 _________________ 年齡______ 性別______ 父母 ／ 監護人 ____________________________________ 小童住址 ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 申请聯絡人 ________________________________________________________ 與小童之關係 ________________________________________________________ 電話 ________________________________ 傳真 ________________________________ 行動電話 ________________________________ 電郵 ________________________________ 請說明小童的病況。 1 明德兒童慈善基金 手術申請表格 病歷 請詳細說明小童所有接受過的治療。 請詳細說明小童現時所接受之治療（門診／住院），包括所用之藥物。 基於小童現時之病況，他
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