护理文件书写讲义.ppt

魏晓梅护理文书书写;是护理人员在护理活动中形成的文;减轻临床护士书写护理文书的负担;是患者诊断、抢救、治疗、康复的;护理查体的客观性专业术语的规范;书写规范 病案书写内容应当客;记录及时 因抢救急危重症未;记录者的合法身份 各项护理记;文件书写记录时间要精确具体到分;1、医嘱单2、一般护理记录单3;无标题;体温单大便记录前1日14:00;体温单入量：每日饮水量、食物中;医嘱单临时医嘱有效期在24小时;医嘱单注意打印不留空行，不错行;入院宣教病区环境主管医生、责任;健康教育医保或农合的办理疾病的;护理评估单一般资料：姓名、性别;自理能力进食 ;洗澡 5分：准;穿衣 包括穿/脱;大便控制 10分：;小便控制 ;如厕 包括擦净、整;床椅转移 15;平地行走 15分：可;上下楼梯 1;一般护理记录单记录患者住院期间;首次护理记录??指患者入院后由经;护理记录规范样例　10.25 ;住院过程记录内容：病情变化时患;样例　　10.30 23:00;转入护理记录样例　　11.1 ;转出护理记录内容：患者转出时的;出院护理记录内容：出院时间，对;护理记录书写要点：⑴根据患者病;⑸记录病情观察内容包括：患者或;病情变化与医生沟通应注意的问题;将注意事项融入护理记录单瘫痪患;尿储留留置尿管患者，一定分次排;死亡患者：应重点叙述抢救时间、;书写护理记录单存在的共性问题;记录缺乏真实性目前护理工作任务;主观臆断护士对主观与客观的判断;嘱托性语言较多如嘱其每2小时翻;连续性差，无动态观察记录如生命;护理记录与医疗记录不一致护理记;护理记录不能体现护理动态过程?;护理记录不能体现护理行为? 多;护理记录不全部分护士随时记录的;护理记录连续性差? 我国大多数;护理记录未体现因人施护和因病施;护理书写不规范字迹潦草，简化字;护理记录上的每个字都是责任， ;你能做到—— 将最