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湘潭市社会组织培育发展中心 入驻申请书 申请机构 申请日期 1、申请机构信息 申请机构名称机构成立年限□筹备中 □一年以下 □1-3年 □3年以上 申请机构类别□ 公益慈善类 □ 经济类（含行业商、协会） □ 科技类 □ 社会事务类（含文、教、卫、体领域） □ 综合类（含法律、宗教等） □ 其它，请说明：申请机构领域（可多选）□ 妇女儿童服务 □ 老年服务 □ 残障人服务 □ 精神康复服务 □ 特殊教育 □ 家庭服务 □ 青少年教育 □ 医疗卫生服务 □ 环境保护 □ 社区建设 □ 其它，请说明： 联系方式第一联系人第二联系人姓名：姓名：电话：电话：手机：手机：邮箱：邮箱：QQ:QQ:申请机构简介 （1000字以内，主要内容包括机构的服务宗旨、业务范围、服务人群、要解决的社会问题、预期达到什么样的效果和社会影响） 2、管理团队情况介绍 团队目前情况（架构、目前人数、打算发展到的人数）  管理团队 构成及管理 技能介绍 （团队成员年龄、学历背景、专业技能、主要工作履历等等）  3、培育需求 需要培育中心提供的服务 □办公场地（即培育中心提供的工位要求） □办公设备（即培育中心提供的办公设备，与其它入驻组织共享办公资源） □能力建设 □信息共享 □注册辅导 □管理咨询 □资源拓展 □成长评估 □其他，请说明： 4、申请承诺 我承诺机构发展方向成为非营利性公益组织，而非商业机构。 机构负责人签名：____________5、申请机构签名盖章 我承诺以上信息真实有效。 申请机构盖章： 机构负责人签名：_________________ 申请日期: ______年___月____日