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山西省食品生产加工小作坊生产许可证 申 请 书 申请生产品种 申请人名称 生产地址 联 系 人 联系电话 传真 申请日期 年 月 日 首次申请□ 延续换证□ 变更□ 注 意 事 项 1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。 2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。 4. 申请生产食品品种按照所在地设区市治理监督部门公布的允许食品生产加工小作坊生产加工的食品目录及品种规定填写。 5. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 6. 申请人提交本申请书一式2份。 7．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。 食品生产加工小作坊生产许可证申请书目录 1、申请人陈述 2、申请人基本条件和申请生产食品情况表 3、申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 4、申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 5、申请人在岗的从业人员一览表 6、申请人各项食品安全管理制度清单 申请人陈述 1、本申请人小作坊名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书或营业执照复印件2份。 2、本申请人已组成治理结构。 3、本申请人已获得必要的生产加工场所，周围环境符合相关规定，附生产场所及其周围环境平面图、生产场所有权使用证明材料各2份。 4、本申请人功能布局及工艺流程符合相关规定，附各功能区间设备布局图2份。 5、本申请人已拥有必要的生产和检验设备、设施。 6、本申请人已制定必要的食品安全管理制度，附各项制度文本2份。 7、本申请人严格按照法律法规和有关国家食品安全标准生产加工食品，附有关产品配方、标签和主要食品安全指标合格证明各2份。 8、本申请人自愿签署并履行《山西省食品生产加工小作坊质量安全承诺书》，附承诺书2份。 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名/盖章： 年 月 日 申请人基本条件和申请生产食品情况表 申 请 人 基 本 条 件申请人名称或预核准名称生产许可证编号 （换证申请和变更申请时填写）生产场所地址业主或负责人经济性质营业执照编号从业人员数生产地点 建成时间占地面积 米2建筑面积 米2年设计能力吨年实际产量吨申 请 生 产 食 品 情 况产品品种明细执行食品安全标准所在地乡镇（街道）意见： 年 月 日（印章） 受理申请意见： 年 月 日（印章） 县（市、区）食品药品监督部门发证（审查）意见： 年 月 日（印章）申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 序号设备设施名称规格 型号数量使用场所生产厂使用状态备注 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 序号名 称型号 规格精度 等级数量检定有效期生产厂家备注 申请人在岗的从业人员一览表 序号姓名身份证号性别职务文化程度、专业备注 申请人各项食品安全管理制度清单 序 号食品安全管理制度目录文本编号