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《娱乐经营许可证》申请表 名称住所经济类型注册资本场所电话邮政编码法定代表人身份证号联系电话投资人身份证号金额投资人身份证号金额投资人身份证号金额申请场所为分支机构补充填写分支机构名称分支机构地址负责人身份证号联系电话 申请项目、面积、台数、奖品情况申请项目场地楼层面积台数（包房数）有奖机 种数无奖机 种数游戏机数量大型机 种数奖品种类㎡场地情况消防通道合格□ 不合格□通道指示牌有□ 无□筹码式样房间层高M灯光强度合格□ 不合格□游戏说明标牌有□ 无□出入通道个内部通道宽度M设置机种合格□ 不合格□灯箱有□ 无□地面材料墙面材料空调通风设备合格□ 不合格□统一着装有□ 无□经营场所从业人员情况场地负责人身份证号联系电话从业人员总数服务员管理人员保安人员 承诺我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，提交的申请材料内容真实。 分支机构盖章 负责人签名： 年 月 日独立法人资格单位盖章 （分支机构上级单位盖章） 法定代表人签名： 年 月 日 （反面，文化行政管理部门填写并打印） 文化行政管理部门审批意见 （盖章） 经办人签名： 负责人签名： 分管领导签名： 年 月 日整改落实情况： （盖章） 经办人签名： 负责人签名： 分管领导签名： 年 月 日