4川省2类内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书.docVIP

PAGE  四川省二类内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书 医 疗 机 构 名 称 （盖章）： 广 安 区 人 民 医 院 医务部门联系人姓名： 莫小松 职务： 科长 办公室电话： 0826-2223399 手 机： 传 真： 2230668 邮 箱： 314975262@ 核发执业许可证的部门 广安市卫生局 申请日期 四 川 省 医 学 会 2014年 制 填 写 说 明 一、填报申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 二、本表中填写的技术人员必须取得《医师执业证书》，执业范围与开展的内镜诊疗技术相适应，并经卫生行政部门注册在本单位的在编人员。 三、本申请书须向审核机构上交3份，用A4纸打印，于左侧装订成册。 四、本申请书须附以下资料： （一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）； （二）申请开展相应技术的专业人员相关证书（包括医师执业证书、医师资格证书、职称证书、培训进修证明或上岗证书等）复印件 。 五、本申请书第三部分“技术开展科室及人员基本情况”，如申报多项技术可复印该部分表格填写，依次排列并分别以“技术项目1、2、3……”标记。 六、申请书需经县级及以上卫生行政部门审核并加盖单位公章（国家驻川和省管医疗机构除外）。 一、医疗机构基本情况 名称广安区人民医院类别?综合性医院 □专科医院 其它：　　　　　医院等级　二 级　甲　等 其它　　　　　单位地址四川省广安市广安区民康街1街邮政编码638000医疗机构概况编制床位数 300 张实际开放床位数 450 张职 工580 人相应诊疗科目登记情况外二科/外一科/骨科/耳鼻喉科/眼科/妇产科/儿科/内二科/内一科/皮肤科/康复科/内三科/口腔科（门诊）/急诊科/麻醉科/重症医学科/医学影像科/医学检验科/病理科相应 科室设置情况 开设外二科、外一科、骨科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、皮肤科、儿科、内二科、内一科、康复科、内三科、急诊科、口腔科（门诊）、麻醉科、重症医学科、医学影像科、医学检验科、病理科等一级诊疗科室，下设普外、泌尿、肛肠、消化内科、心血管内科、呼吸内科、内分泌内科、肿瘤内科、妇科、血透室等10多个二级科目专业组。PAGE - 2 - 二、技术申报情况 序号申报技术名称申报技术级别是否为新开展技术是否已通过第一批内镜诊疗技术审核 只对技术人员进行补报1纤维支气管镜三级□ 四级□是□ 否□是□ 否□2电子胃镜三级□ 四级□是□ 否□是□ 否□3电子肠镜三级□ 四级□是□ 否□是□ 否□4关节镜三级□ 四级□是□ 否□是□ 否□5椎间盘镜三级□ 四级□是□ 否□是□ 否□6妇科内镜三级□ 四级□是□ 否□是□ 否□7输尿管镜三级□ 四级□是□ 否□是□ 否□8尿道膀胱镜三级□ 四级□是□ 否□是□ 否□9普外科内镜三级□ 四级□是□ 否□是□ 否□10鼻内镜三级□ 四级□是□ 否□是□ 否□11支撑喉镜三级□ 四级□是□ 否□是□ 否□12纤维鼻咽喉镜三级□ 四级□是□ 否□是□ 否□13硬质食管镜三级□ 四级□是□ 否□是□ 否□三、技术开展科室及人员基本情况 技术项目1 ： 纤维支气管镜诊疗技术 （一）技术开展科室基本情况 开展科室内二科建科年限 科室负责人周 容职务/职称科主任/副主任医师技术负责人胡 政职务/职称副主任医师开展内镜 技术年限 5年年收治相关 系统疾病例数60例科室医师总人数10正高职称人数0副高职称人数主治职称人数住院医师人数专科床位数60近5年完成该项内镜诊疗技术总例数 其中三级技术： 例 并发症发生率 0% 死亡率 0% 并发症情况（如出血3例，消化道穿孔1例等）： 经支气管针吸活检术 支气管镜电磁导航活检术 内科胸腔镜检查术 气管/支气管内球囊扩张术