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 PAGE - 5 - 燃气工程竣工验收备案表 单位名称： （盖章） 工程性质： 负 责 人： （签字） 联系电话： 传 真： 填写日期： 年 月 日 燃气工程竣工验收备案表 工程名称地 址联系人姓名固定电话移动电话邮政编码申报材料（一式三份）1、□燃气工程信息表； 2、竣工验收报告，包括：□工程项目建设的批准文件，□规划许可证，□开工报批文件，□施工许可文件，□设计、□施工、□安装和□监理单位的资质证书及□人员资格证书，□设计图纸□竣工图纸及□设计变更文件，□勘察设计□施工□安装□监理等单位分别签署的质量合格文件，□验收人员签署的竣工验收合格文件等； 3、□公安消防部门出具的工程验收合格文件； 4、□特种设备监督管理部门颁发的压力容器等特种设备的使用许可证书及检测报告； 5、□建筑工程质量合格证明文件； 6、□工程设施使用单位法定代表人、安全、技术负责人的职称证书及职务任命书； 7、□工程设施使用单位的作业人员岗位证书； 8、各项安全操作规程和管理制度，包括：□安全组织机构，□安全操作规程，□设备运行、维护和管理制度，□事故应急处理预案等。申报时间年 月 日备案意见： 年 月 日工程验收情况 工 程 名 称详 细 地 址邮政编码投资 单 位 名称投 资 额万元建设起止日期一、报批相关资料及顺序业主报建请示县级报建请示业主报验请示县级报验请示二、单项工程建设验收情况1、建筑物设计单位名称及资质图纸及编号施工单位名称及资质质检单位名称及资质评价2、压力容器及管线设计单位名称 资质及相关文件安装单位名称 资质及相关文件三、质检部门评价四、消防部门评价五、气象部门评价六、县级部门文件评价市级参验人员意见日期设备设施情况 储 罐 立方米 只使 用 证 号 码定 点 检 测 部 门  立方米 只 立方米 只残 液 罐 立方米 只 立方米 只气液分离罐 立方米 只稳 压 罐 立方米 只槽 车 吨 辆 吨 辆钢 瓶 公斤 只生 产 厂 家 公斤 只 公斤 只灌 装 秤手动 台气动 台机械 台可燃气体 报警仪固定式 台移动式 台避雷设施消防设施消 防 泵喷 淋 泵灭 火 器混气设备其他设备 设施人员及管理情况 设施使用单位主要管理人员情况职 别姓 名职 称是否外聘何时来本单位工作法定代表人技术负责人安全负责人设施使用单位主要操作人员情况工 种人 数持证人数发 证 部 门证 号运 行 工灌 装 工气瓶检验工驾 驶 员押 运 员管 理 制 度 情 况是否有安全组织机???□是□否是否有安全操作规程□是□否是否有设备管理制度□是□否是否有事故处理预案□是□否 填表说明： 本表在工程竣工验收备案时随其他