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泉 州 市 公 共 场 所 企 业 基 本 情 况 申 报 表 申报单位： 法人代表： 申报项目： 申报时间： 泉 州 市 卫 生 局 企业名称（盖章）注册资金公司地址邮 编经营地址邮 编组织机构码法人代表联系电话企业性质负 责 人联系电话卫生管理人数联 系 人联系电话卫生许可证号码有效期限从业人员总数男女健康检查人数体检合格人数体检不合格人数肝 炎活动性肺结核调离 人数皮肤病伤寒、痢疾等卫生知识培训数培训合格人数申请经营项目（经营范围）第一类□宾馆 □饭馆 □旅店 □招待所 □车马店 □咖啡馆 □酒吧 □茶座第二类□公共浴室 □理发店 □美容店 □桑那、足浴第三类□影剧院 □录像厅 □游艺厅 □歌舞厅 □音乐厅 □KTV第四类□体育场 □游泳馆 □公园第五类□展览馆 □博物馆 □美术馆 □图书馆第六类□商场（店） □书店第七类□候诊室 □候车/机/船室 □公共交通工具其 他□棋牌类 □卡拉OK □健身类公共场所经营单位卫生设施情况房间组成场所名称间数面积m2备注辅助房间名称间数面积m2备注主营场所清洗消毒间盥洗室厕所场所名称间数面积m2备注辅助房间名称间数面积m2备注兼营场所备品室更衣室休息室沐浴室等候室吸烟室机房其他空调通风系统名 称额定功率 kv额定新风量 m3/h额定每人新风量 m3/h人□完全式中央空调系统□不完全式中央空调系统□局部式空调系统□新风系统□回风系统□排风系统公共用具消毒设施消毒方式□蒸汽 □煮沸 □药物注明药物名称用途消毒柜□远红外 □紫外线 □臭氧 □其它用途一次性用具□洗发水 □沐浴露 □消杀用品 □剃刀 □拖鞋 □其它 备 注