胸痛诊断原发性醛固酮增多症.doc

 PAGE 4 教学查房 发作性胸闷、胸痛6天诊断为原发性醛固酮增多症 病历摘要： 患者，女，29岁,。主因发作性胸闷、胸痛6天于2016年6月6日来我院住院治疗。 患者近6天来无明显诱因出现胸闷、胸痛，位于胸骨后，呈压榨性疼痛，无放射痛，伴心悸、大汗、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，无烧心、反酸，经休息可缓解，每天发作3～4次，每次发作持续数分钟至十余分钟不等，为明确诊疗遂来我院。患者发病以来患者神志清，精神差，饮食可，睡眠可，大小便正常。 高血压病史2年，最高达180/110mmHg，平时口服硝苯地平等药物控制血压，未规律监测血压变化。3年前因右侧肢体无力、双下肢麻木1天，来我院就诊，以“脑梗塞”收住我科，经治疗好转出院，未遗留后遗症，无吸烟、饮酒史。 体格检查：Bp134/91mmHg，神志清，精神差，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率71次/分，心律规则，心音低钝，双下肢无水肿。 辅助检查：心电图（ECG），窦性心律，V4、V5导联ST段下移0.05～0.1mV，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6导联T波低平、倒置。 入院诊断：1.冠心病，不稳定性心绞痛；2.高血压3级（极高危） 第1次查房（入院后第2天） 住院医师：汇报病例如上。今日各项检查结果：Bp 140/100mmHg；血生化示血清钾 2.70mmol/L；尿常规示细菌 255.14个/μl，未分类结晶 252.72个/μl；血气分析示酸碱度 7.479，氧分压 102.8mmHg，二氧化碳分压 42.1mmHg；血D-二聚体 0.14μg/ml；心脏彩超示各个房室大小正常范围，房室间隔连续完整，室壁运动幅度及增厚率正常，各个瓣膜口未见明显返流信号；左心室射血分数71%。 患者入院后嘱卧床休息，给予口服拜阿司匹林、普伐他汀钙片抗血小板、降脂、稳定斑块，低分子肝素皮下注射抗凝，静脉给予硝酸酯类药物改善心绞痛症状，口服氨氯地平控制血压，口服螺内酯、氯化钾缓释片稳定血钾水平，并口服倍他乐克治疗冠心病。 综上所述，考虑诊断：1.冠心病，不稳定性心绞痛？诊断依据：患者有心绞痛症状，心电图缺血性ST-T改变；2.高血压病3级（极高危）。诊断依据:患者高血压病史2年，曾多次测量血压超过180/110mmHg??3.原发性醛固酮增多症？依据：患者具有血压升高、肢体麻木、无力、低钾血症表现及病史，有待进一步明确诊断；4.低钾血症；5.无症状菌尿。目前患者胸闷、胸痛症状较前明显缓解，安静状态下无明显不适。目前需要进一步明确胸痛是否为冠心病、不稳定性心绞痛导致；诊断原发性醛固酮增多症是否成立，请上级医师分析病情，指导下一步治疗。 主治医师：初步同意住院医师的诊断意见，该病人为青年患者，既往无冠心病病史，但是患者有胸痛发作症状，需要从以下几类胸痛原因分析病情：肋间神经痛：与呼吸有关的烧灼样、刺痛；肌肉痛：固定酸痛；骨痛：酸痛或锥痛; 心绞痛：位于心前区、胸骨后、左侧肩胛等压榨样疼痛3～5分钟，经休息或含化硝酸甘油胸痛可缓解，常伴有高血压和 (或) 冠心病史。该患者胸痛呈阵发性发作，结合心电图缺血性ST-T改变符合心绞痛表现，故可以初步考虑诊断为冠心病、心绞痛，但该患者年龄较轻，不符合冠心病的发病年龄较大的特点，需要进一步行冠状动脉造影明确诊断；病人具有原发性醛固酮增多症引起的血压升高、低血钾及肌无力的临床表现，应进一步行相关检查明确诊断，请副主任医师就下一步诊疗给出指导意见。 副主任医师：基本同意以上2位医师意见，根据患者入院时情况，结合各项相关辅助检查结果，患者胸痛明显呈典型心绞痛发作的症状，但是是否可以明确冠心病的诊断，宜行冠脉造影或冠状动脉增强CT检查明确诊断；关于患者高血压需要进一步明确为原发性高血压还是继发性高血压，若要明确原发性醛固酮增多症的诊断需要尽早行双肾磁共振检查。 第2次查房（入院后第3天） 住院医师：患者一般状况可，胸部不适感于今日凌晨发作一次，持续数分钟，当时做ECG示窦性心律，V4、V5导联ST段下移0.05～0.1mV，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6导联T波倒置较前变浅，RV5+SV1=3.7mV。当时测量Bp 130/90mmHg，神志清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，心律规则，心音低钝，双下肢无水肿。临时给予口服消心痛10mg，5分钟后胸痛缓解。为明确冠心病诊断，于今日行冠状动脉造影术，术中见左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉均无狭窄及斑块。冠状动脉造影结果无异常，请上级医师指导下一步治疗。 主治医师：患者造影未见明显异常可排除冠心病的诊断，该患者胸痛发作，结合心电图缺血性ST-T的改变、左室高电压，考虑患者