南京第一院护理工作制度.docVIP

医嘱查对制度 录入医嘱须第二者核对，处理医嘱和核对者均签全名。 按照《病历书写规范》的要求执行医嘱后及时记录。 对有疑问的医嘱必须向有关医生询问清楚后方可执行。 抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行。保留用过的空安瓿须经第二人核对后丢弃。 护士长与办公护士每周总对医嘱一次，记录在《护士长工作手册》。 （二）、服药、注射、输液查对制度 1、服药、注射、输液时必须严格进行三查七对一注意。 三查：操作前中后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 一注意：注意用药后反应。 清点药品和使用药品前，要检查药品的质量、标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。 摆药后必须经第二人核对后方可执行。 易致过敏药物，给药前询问有无过敏史。使用毒麻、限剧药品时，需保留安瓿。 用多种药物时要注意有无配伍禁忌。 6、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，并向病人解释后方可执行，必要时与医师联系。 （三）、输血查对制度 1、查采血日期，血液有无凝血或溶血，血袋封口及配血条是否完整。 2、查输血单与血袋标签上的供血者姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告上有无凝集。 3、查输血单与病人床号、姓名、住院号、血型、血量、血袋号及交叉配血报告，无误后方可输入。 4、输血前交叉配血报告必须经二人核对无误签字后方可执行。 5、输血过程中发生反应除立即停输及报告医师，并保留血袋及输血器送血库。 5、输血完毕，应保留血袋24小时，以备必要时送检。 医嘱执行制度 执行医嘱后在相应的医疗文件上记录执行时间并签全名。 对可疑医嘱，必须查清后方可执行。 手术分娩停止执行术前、产前医嘱。 在病情变化等紧急情况下，为抢救病人生命，应采取必要的紧急救护措施，并立即通知医生。 除抢救或手术过程中不得执行口头医嘱，执行口头医嘱时护士须复诵一遍，经医生确认无误后方可执行。 值班与交接班制度 1、根据科室情况实行轮流值班，每班人员运用护理程序针对病人个性情况实施整体护理。 值班人员必须坚守岗位，履??职责，保证各项治疗工作准确、及时实施。 值班人员应在交班前完成本班的各项常规工作，做好各项护理记录，整理好物品，为下一班做好准备，需下一班执行的医嘱或其他护理措施应做好详细交代，与接班者共同做好交接后方可离去。 值班交接班中发现病情、治疗、器械物品交代不清时应立即查实、确认。接班时发现问题由交班者负责，接班后再发现问题，则由接班者负责。 各班交接时均要进行书面、口头、床边交接。接班者提前15分钟到岗，接班者未接清楚之前，接班者不得离开岗位。 交接班内容：（1）交清住院病人总人数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡、及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处置、病情变化及思想情绪波动的病人。 交清医嘱执行情况，危重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对未完成的工作，也应向接班者交代清楚。 查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮及基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况。 交接常备、贵重、毒麻、限制药品及抢救物品、器械、仪器等。 交接班者共同巡视，检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度落实情况。 特级护理 一病情依据 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 重症监护患者； 各种复杂或者大手术后的患者； 严重创伤或大面积烧伤的患者； 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 护理要点 严密观察患者病情变化，监测生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据医嘱，准确测量出入量； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 保持患者的舒适和功能体位； 实施床旁交接班。 护理过失及不良事件报告制度 护理过失是指护理过程中的任何错误。 护理不良事件是与护理相关的损伤，分两类，不可预防的不良事件和可预防的不良事件。 报告制度分强制上报与鼓励上报两类。对有护理过失的，不论是否对患者造成伤害均属于强制报告范围。对不可预防的不良事件属于鼓励报告的内容。鼓励上报所有对患者有伤害的事件。 不良事件发生后，当班护士应与护士长和当班医生一起，对患者采取必要的抢救措施，减少和降低对患者造成的不良后果。 现场处理告一段落时，当班护士立即汇报护士长，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任、科护士长和护理部，当班护士在72小时内填写《护理不良事件报告单》（强制报告的科室一月内组织讨论，讨论后交护理部。鼓励报告范围的，科室直接送护理部）。《护理不良事件报告单》经护理部处理后，复印一份返还科室。 与不良事件有关