二级综合院评审标准(医院行政管理).docVIP

医院行政管理 312分 一（一）科室设置与人员配备 （23分）[人事]评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1、医院人员配备6分1、卫生技术人员占全院总人数≥80% 2、护理人员：全院床位数≥0.6：1 护理人员：病房床位数：≥0.4：1 查人事科在编职工名册（含院内返聘人员和编外已签订劳动合同的护理人员）1.卫生技术人员占全院总人数≥80% ，每下降1个百分点扣0.5分2.护理人员与床位比每下降0.1扣1分　　　2、卫技人员学历结构4分1、有硕士学位以上人员≥1人（2分）；2、医生本科以上学历≥50%（1分）；3、医技人员大专以上学历≥30%（1分）；4、护理专业大专以上学历≥40%（1分）。 1.查人事部门档案及学位复印资料 2.查人事部门干部统计数据库,抽查部分档案1、无硕士扣2分2、每下降1个百分点扣0.2分　　　3、职能科室设置4分1、医院设立办公、人事、医务、科教、护理、感染管理、预防保健、门诊、财务物价、审计、总务、设备、保卫等基本职能的相关部门（可根据工作实际需要调整部门设置）2、管理组织机构职能健全、职责清晰，人员配置合理，效率高现场查看并查阅医院相关资料1、缺一个科室扣1分2、每一个出现人员配置不合理现象的科室扣0.5分　　　4、卫生系列专业技术职务评价5分1、高、中、初级专业技术人员结构比例合理2、建立完善的聘任管理组织3、聘任条件制定符合任职资格规定4、建立规范化的专业技术职务聘任程序现场查看并查人事科相关资料，抽查部分人事档案1、未建立聘任组织扣1分2、按照职务结构比例的规定，每超过1个百分点扣0.5分3、未规范专业技术职务聘任程序扣1分4、不符合聘任条件，每发现1例扣1分 　　　5、人员评价4分1、有各类专业技术人员个人资质评价标准与程序2、严格聘期内考核制度每年评价专业技术人员履职能力 现场查看并查人事科相关资料1、无标准和程序扣2分2、未开展评价工作扣2分　　　　　　　　　　　一（二）行政管理 （30分）[医院管理质控中心]评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1、依法执业10分医院严格执行《执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》等相关法律法规规章1、查阅《医疗机构执业许可证》2、查阅执业医师的《医师资格证书》和《医师执业证书》，查阅执业护士的《护士执业证书》1、有超范围服务的项目扣5分2、与卫生行政部门审核的名称不符的扣5分3、有出租、外包科室的扣5分4、聘用非卫生技术人员从事诊疗护理活动扣5分　　　2、计划管理4分1、医院有中、长期发展规划和年度工作计划，目标明确，各级管理人员了解目标内容和实现方法2、计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析3、年度工作计划实施中对强化质量安全管理的重点措施的落实情况1、查医院3年、5年或5-10年发展规划和年度工作计划文字资料，抽查管理干部（2人）对规划和目标了解情况2、查年度工作总结，比较工作绩效与目标3、年度工作计划中有关质量安全管理措施及落实1、中长期计划与年度计划不符扣1分，中层干部对自己目标不清楚扣0.5分2、没有总结和分析扣1分3、无强化质量安全管理的重点措施扣1.5分　　　3、医院内部组织管理2分医院建立下列管理组织并有明确的岗位职责； 1、学术委员会 2、医疗质量管理委员会 3、药事管理委员会 4、病案管理委员会 5、输血管理委员会 6、设备与物资管理委员会 7、医院感染管理委员会 8、安全管理委员会 9、行风建设领导小组 查组织建立及职责履行情况记录1、缺一个相应组织扣0.5分2、一个组织无活动记录扣0.5分3、缺四个以上不得分　　　4、工作制度8分1、医院议事制度健全，包括议事内容、召集人、时间和议事规程等 （1）院长办公会或行政办公会 （2）院中层干部例会 （3）职代会 2、医院总值班制度 3、院长行政查房制度 （1）每月至少一次行政查房 （2）查房内容：医疗护理质量、优质服务、医疗安全、安全保卫、后勤保障等（每月查房内容可以选择） 4、请示报告制度 （1）明确向院领导及有关部门请示报告的内容、时限及程序 （2）重大突发事件6小时内向卫生局报告 5、建立健全各类工作人员岗位职责（包括临时工）1、查会议制度和记录，会议决议落实情况 2、查总值班制度、记录及反馈，抽查总值班处理问题能力 3、查行政查房记