医保农合培训总结.doc

PAGE13 / NUMPAGES13 医保农合培训总结 篇一：2013年医保、农合办理及政策培训材料 2013年医保、农合办理及政策培训材料 一、农合住院、出院、转院流程及特殊材料审批 1、农合住院办理流程 医师开具住院证→农合病人持住院证、合作医疗证、医疗卡、身份证、户口本→48小时内到住院收费处进行登记、复印身份证→到病区将住院证、身份证复印件等交给护士→安排住院。 2、农合出院办理流程 病人出院时：持《合作医疗证》、医疗卡、出院证、预交款票，到住院处补助窗口结账并领取补助。（另:外伤病人出院需办理本人农业银行卡） 3、农合转院手续办理 因病情需要确需到上级医院治疗的，由所在科室医师开具诊断证明→到院农合窗口领取转院申请表（领表时需带病人医疗本、医疗卡、身份证、儿童带户口本），再由主治医师填写后到院农合窗口审核盖章，报市农合办审批登记。（转院须先办手续后转院，如先住院后办理手续的，在出院后补助金额降低10%，急诊病人可先转院，3日内补办手续）。 4、农合特殊材料审批 由主治医师填写特殊材料申请单（粘贴产品合格证）→科主任签署意见→院农合窗口审批、盖章→市农合办审批（人寿保险公司一楼农合办）。 使用特殊材料单价在300元以上者均要进行审批。特殊材料按70%进入可报。有限价的必须按限价金额，超出最高支付限额部分不予补助。特殊材料要先审批后使用，特殊情况下延迟至手术后24小时审批。 特殊检查不用审批， 按85%或100%进入可报金额进行补助。 二、职工、居民医保和郑煤医保病人住院办理流程 1、职工、居民及郑煤病人持住院证、医保卡、身份证复印件，48小时内到医保窗口审批盖章→住院收费处交医保卡，办理住院手续→到病区将住院证及身份证明复印件交给护士→安排住院。 2、职工、居民医保和郑煤医保病人出院办理流程 病人持出院证→办理结账报销手续，取回医保卡。 3、医保转院手续办理 因病情需要，确需到上级医院转院或外诊检查的，由所住科室医师开具证明到医保科领取转院表,然后有主管医师填写外诊或转院申请表→医保窗口登记盖章→医保中心审批备案。 (必须先办手续后外转，急诊病人可先转院，三日内持急诊证明 补办手续)。 4、医保特殊检查、治疗、材料审批 特殊材料：医生填写特殊材料申请单→科主任签署意见→医保科审批盖章使用（超过100元审批）。 特殊检查 ：医生填写双联检查申请单→科主任签署意见→医保科审批盖章使用。（指CT、核磁共振、彩超等单价在100元以上的检查项目）。 特殊用药：使用单片、单支在100元以上的药品要填写特殊用药申请单→科主任签署意见→医保科审批使用。 以上审批后的申请单均要附在归档病历中。 二、医保、农合住院报销比例 1、职工医保 住院报销比例：起付线880元（在职报94%，退休报96%），离休、伤残报100%，零起步。年最高报4.9万+18万=22.9万元。 2、居民医保 住院报销比例：起付线300元，报72%，年封顶3.5万+4.5万=8万。（职工和居民乙类药品和项目个人自负15%，特殊材料个人自负20%） 3、农合 住院报销比例：县级起付线400元，≤2000元报60%、2000元以上报80%，最高封顶15万元，执行临床路径单病种付费的补助比例分别提高5%，为65%和85%，对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的，新农合实行分段补偿，5万元以内的（含5万元）的按比例补偿，5-8万元（含8万）部分按80%的比例补偿，8万元以上部分按90%的比例补偿，一年内二次入院的起伏线减半。 按病种付费的及纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，按相 应规定进行补偿。 外伤按70%进入报销程序报销；≤ 14岁儿童、重症精神病人起付线减半。 特殊材料按70%进入报销程序；诊疗项目费用按100%或85%纳入农合报销）。 4、郑煤职工医保报销比例 郑煤职工医保：起付线900元，在职报85%，退休报90%，四合一报95%，离休报100%。年度内二次及起以后住院起付线减半，年最高报8万元+20万元=28万元。补充保险：特殊人群基本医保报完后剩余可报部分再报。 5、产妇分娩 降消项目：（降消办规定） 单胎顺产：定补300元。 合并有并发症时，总花费不限价，但仍补助300元。 农合生产：（市农合办规定） 单胎顺产：限价1160元，定补450元。 剖宫产：按比例补助。 病理性分娩，按正常报销比例计算。 低保补助：病人按农合补助后，剩余的可报部分按50%补助。 三、门诊重症慢性病的办理及使用 （一）、医保重症慢性病办理程序 到医保科领取申请表→医生填写申请表→由医保科审核盖章报送医保中心登记备案→医保中心统一体检认定并发放《重症慢性病就医证》