北京市临时设施占道核准申报表.doc

北京市临时设施占道核准申请表 建设单位（公章）： 申请人联系人地 址电 话工程(设施) 名称占道原因占用地点结 构型 制占 用 情 况1长 米，宽 米，面积 平方米位 置2长 米，宽 米，面积 平方米位 置3长 米，宽 米，面积 平方米位 置申请占用 工期 天批准证号1证件名称批准日期批准证号2证件名称批准日期批准证号3证件名称批准日期备 注 PAGE  申 请 书 北京市交通委员会路政局： 依据《建设工程规划许可证》 ，《建筑工程施工许可证》 ，进行 。 该工程需要临时占用 ，人行步道（长 米、宽 米、面积 平方米）；辅路（长 米、宽 米、面积 平方米）；主路（长 米、宽 米、面积 平方米），占用期限 天。 本单位依照建设法人负责制的要求，在施工中严格遵守道路、环境管理等法规，服从市交通委路政局的管理，确保交通安全、防火防汛措施的落实，减少对盲道的占用，对施工中所造成的事故承担法律责任，请北京市交通委员会路政局予以核准。 建设单位（公章） 年 月 日 建设单位负责人： 联系电话： 授 权 委 托 书 本授权委托书声明：我 系 的法定代表人，授权委托 为我单位代理人，以本单位的名义办理 工程占掘路申请手续。代理人在办理手续中所签署的一切文书和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。代理人无权委托。 特此委托。 代理人：（签字） 申请人（单位）：（公章） 法定代表人：（签章） 年 月 日 施 工 平 面 图 说 明 表 本工程采用 施工，共分 段，围挡形式：1. 固定围挡 ； 2. 临时围挡 。 掘路施工应分段开挖，每段长度不宜超过100米，路面修复后，方可进行下一段施工。如24小时内未能完成修复的，道路基层料不得外露，应采取路面硬化或覆盖钢板等措施，满足社会交通要求。 分 段段落起止点分段长度 （米）工期进度 （天）施 工 时 段备 注 施工单位(公章） 年 月 日 承 诺 书 北京市交通委员会路政局： 我单位在 工程施工中，严格依照建设法人负责制要求，对工程实施责任管理，保证遵守《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》，贯彻执行《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》和《北京市建设工程施工现场管理办法》等各项有关规定。服从市交通委员会路政局管理，确保施工回填质量，确保施工现场交通安全、生产安全。当施工工期在6月15日至9月15日或11月15日至次年3月15日期间，严格履行工地防汛职责（附件一）或冬季施工工程质量保障职责（附件二）。对因施工现场管理不善造成的事故和问题，承担全部法律及经济责任。 建设单位（公章） 年 月 日