农药临时登记申请表-e.doc

PAGE  农药临时登记申请表 APPLICATION FORM FOR TEMPORARY REGISTRATION OF PESTICIDE 适用于卫生用农药制剂 农药名称: 剂型： 有效成分总含量： 药效试验批准证书号： 申 请 人: 中华人民共和国农业部农药检定所制 PUBLISHED BY INSTITUTE FOR THE CONTROL OF AGROCHEMICALS， MINISTRY OF AGRICULTURE，P. R. CHINA 填 表 说 明 1．表中“申请人”是指申请登记的农药生产企业名称，即在工商行政部门注册批准的企业名称（全称）。 2．本表中农药名称按《农药标签和说明书管理办法》和第945号公告规定填写；农药国际通用名称是指国际标准化组织（ISO）批准的农药名称，农药暂无规定的通用名称或国际通用名称的，可使用备案的建议名称；试验作物、防治对象和使用方法等，应使用规范的名称，可参考《农药登记公告》中的内容。 3．本表中产品登记类别根据《农药登记资料规定》确定。申请人必须填写此栏，并按所填写的产品登记类别和相应的农药登记规定提交资料。申请人因产品登记类别判断错误所产生的损失，由自己承担。 4．申请人应当根据《农药登记资料规定》，对照本表逐项填写。表内有选择项目的，请在相应的项目括号内打“√”。对没有的提交资料或不需要提交的，请用“/”表示。如填写内容较多，可另附页。 5．本表一律用墨水笔填写或打印，请勿使用圆珠笔填写。 6．本表由农业部农药检定所负责解释。 联系地址：北京市朝阳区麦子店街22号 邮政编码：100125 联系电话：010传真：010 网　　址：  填表前请详细 阅读填表说明 农药临时登记申请表 申请人名称（公章）通信地址法人代表邮编联系电话传 真经 办 人电 话农药名称剂 型有效成分总含量农药登记类别（ ）新农药和新农药保护期内农药 ；（ ）扩大使用范??：本产品登记证号 ：　（ ）其他。制剂中农药有效成分通用名称国际通用名称含 量1234试验作物、防治对象适用场所防 治 对 象使 用 方 法123境外申请人在我国的办事处或代理机构名称（公章）： 联系地址： 邮政编码： 　　　　　　　　E-Mail： 电　　话： 　　　　　　　　　传　真： 负责人姓名： 申请人法人代表签名： 申请日期： 农药登记类别 [ ]新农药或新农药登记保护期内的农药 [ ]新剂型 [ ]新混配制剂 [ ]新含量 相同产品 ： [ ]新农药登记保护期内尚未正式登记的相同产品； [ ]新农药登记保护期外尚未正式登记的相同产品； [ ]其他。[ ]扩大使用范围：本产品的临时登记证号为 。 [ ]改变使用方法：本产品的临时登记证号为 。 [ ]变更使用剂量：本产品的临时登记证号为 。 其他（选择此栏的申请人，应当对农药登记类别进行详细说明。本申请填写不全的，可以另行说明）： 备注：对所选定的农药类型，请在“确认标识”相应的栏目中“√”；对一种农药登记类型有子栏目的，请在相应的“□”内用“√”进一步确认。 一、产品化学1. 化学名称1)2) 3） 2. 结构式 1)2)　　　　　　　　　　3）3. 经验式1)2)　　　　　　　　　　3）4.相对分子质量1)2)　　　　　　　　　　3）5. 产品组成（产品中含有的各组分，包括有效成分、相关杂质、增