JCI国际标准下洗手依从性质量持续改进分析.docVIP

JCI国际标准下洗手依从性质量持续改进分析 段利侠 黄海存 （青海红十字医院 青海 西宁 810000） 在严格的JCI衡量标准中，医院感染质量控制到关重要，医院感染质量控制中最主要，工作量最大，重复最繁琐的是洗手依从性的控制管理。为了达到JCI质量标准，我院从2009年至今实施了大量的措施，所实施的措施持续的整改完善，近半年制定了严格的手卫生管理制度，于2011年7月11日—15日正式迎接了专家的检查，顺利通过，现报道如下。 1 改进措施 1.1 完善手卫生的设施 凡有医疗行为的诊室、护理区域均改造为脚踏式水龙头、安装一次性擦手纸巾盒，水池上方张贴七步洗手法挂图，配有洗手液，并注明洗手液的开启时间（100ml以上洗手液，有效期为30天）。各治疗车上配有速干手消毒剂（注明开启时间，100ml以上，有效期为30天）（如肌注车、静点车、基础护理车、急救车、除颤仪车等）供两病人无菌操作间隔中速干洗手。每个病房门口配有速干手消毒盒，内装速干手消毒剂（注明开启时间）供医生、护士进病房查看病人时行速干洗手，同时供病人必要时消毒手。（病房门口的消毒盒上有温馨提示，适量有效，多量有害，避免病人滥用浪费）。 2.2 培训与管理 对全体医务人员进行院内学习，营造重视手卫生工作的氛围，每个医疗区域张贴洗手必要性及洗手方法的温馨漫画，把它做为医院文化的一部分，同时强调洗手是医务人员的基本医德，确立了洗手依从性合格率80%。 2.2.1 成立卫生监督小组，组长JCI办公室科长，成员包括医院感染科=医务科、护理部、后勤工勤人员等，每个医疗单元设有JCI专职监督联络员，（此监督员可以是护士长，也可以是其它医务人员）专职监督测JCI安全指标，洗手监测是一项最重要的监测项目。 2.2.2 对监测结果，科室主任，护士长及质控小组成员进行质量分析，提出整改措施。监测内容按照五个洗手的必要时间前后，医、护分开监测，每月核算一次合格率，上报JCI办公室。医院JCI专项小组成或院长出科不定期下科室抽查监督检测的真实性，并有奖罚制度，对做的好的科室给予奖励，并让他们以PPT图文并茂的形式给全院做经验介绍，对全院的检测结果从质量分析柱状图形式下发各科室，公示在展板上，让每个科形成对比，且知道自己科室处在全院的那个水平，科室主任，护士长以鱼骨图形式分析原因时提出整改措施。见鱼骨图 整改措施：1、科主任，护士长进一步多形式培训，强化手卫生意识； 2、对各处所配的洗手物品由专人检查及时配备完善； 3、不定期时者访谈，了解医务人员在给予操作，活疗前是滞做到了于消毒戒洗手； 4、制定并落实妇科室手卫生奖、惩机制。 “ ”为重点监测指标 2.3 手工生消耗成本管理及消耗量管理 手工生消耗成本由院方与科室各承担一半；以每个科室的病人量及医务人员数量核算手卫生耗材量来对比，表扬做的好的科室，并给予经济奖励。 2.4 让患者监督医务人员洗手合格率，患者入院时每个分放一本患者安全手册，上面详细介绍住院期间应享受的权力和承担所义务，由主管医生和责任护士给病人及家属讲解其中内容，手册中书写有患者监督医务人员的各种医疗行为，“建立患者安全文化”洗手是一项重点监督项目，院感科及JCI办公室人员不定期下科室询问患者你的医生或护士给你作一些医疗护理时是否做到了正确洗手，对做的好的科室给予经济奖励。 3 结果 经过半年时间严格的整改手卫生管理制度，总体结果见表1 干预前后手卫生依从率（%） 干预前（h=60） 干预前（h=60） 例数 依从率 例数 依从率 接触患者前813.33558.3无菌操作前12205083接触患者后42704880接触体液后45755896接触患者环撞后24404676摘手套后2033.355913.1 干预前后手卫生合格率比较 医务人员更注重接触患者污染物的洗手，忽视接触患者及无菌操作洗手，与同行监测结果相同[1]。及时到位配备速干手消毒剂后，提高了医务人员的手卫生合格率[2]。对监测结果结过统计学处理。（P0.01），有统计学意义。 4 讨论 医院多层面通过2年多努力，持续改进措施，尤其是近半年加强制度管理，大力改进洗手设施，同时让患者参与手卫生监督，支持速干手与六步洗手法结合运用[3]，使手清洁与消毒达到了所拟定的目标，通过了JCI的认证，值得国内同行借鉴。 参考文献 [1]、[2]、[3]，杨晓君，医务人员手卫生依从性调查[J]，中华医院感染学杂志2011，21（9）：1848