修改病历和首次病程记录.pptVIP

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2017-04-23 发布于四川
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修改病历和首次病程记录

修改病历及首次病程记录张娇 ;病历书写的基本要求病历是临床医;病历书写的基本要求1、病历内容;首次病程记录（一）书写原则： ;首次病程记录（二）书写要求： ;首次病程记录（三）　　　　　;内容：１）时间、姓名、性别、年;４）体检：Ｔ．Ｐ、Ｒ、ＢＰ按顺;首次病程记录（四）目前存在的问;病历及修改（范例）入院 ;主诉：发热并咳嗽、咯痰3天。;现病史: ３天前受凉后渐有发热;既往史：体健。无慢支、风湿热等;个人史：生于贵州省凯里市，否认;婚育史：26岁结婚，爱人体健，;体格检查 ;胸廓无畸形，左侧呼吸运动度增强;辅助检查血常规;初步诊断右下大叶性肺炎;首次病程记录 2010年3月1;一、病历特点1、青年男性，急性;2、现病史: ３天前受凉后渐有;3、既往史：体健。无慢支、风湿;4、查体体温 37.7℃ ;5、辅助检查：血常规:ＷＢＣ１;二、诊断及鉴别诊断???一）诊断：;（二）鉴别诊断 1、渗;三、诊疗计划 1、内科1;如何做到合理修改病历《病历书写;谢谢！