“减压性损害”-4.pptVIP

广东省第二人民医院 神经外科 李志超 林劲芝 王墨 2011年12月8日 ;; 由于理念无足够的认识，因而部分临床医师还在不断地犯着同一个错误…即对急、慢性颅高压(含高血压脑出血)患者施行脑减压术(含YL一1型硬通道、微创穿刺术)的过程中，有着急于求成、快速减压倾向，结果导致术中及术后出现新的“脑减压性损害”，颅内再出血…等，使病情较术前明显加重；这样既增加了患者的痛苦和加重了经济负担，同时又使术者本身处于非常被动的地位，下面简介3个有代表性病例，供大家参考：;典型病例介绍：; 10月31日，用6.5cm微创针行右侧脑室穿剌做外引流术，术中见颅内压很高，脑脊液呈喷射状流出，次日又引流出脑脊液400ml。术后症状稍有改善，颈软，双瞳等大，直径3mm，对光反射较术前稍灵敏。 ; 11月2日（术后第二天），主诉头痛加重，进而呈嗜睡状态，速立即复查CT显示侧脑室、三脑室明显回缩变小，同时见双侧额前部新出现骑跨矢状窦的硬膜外血肿，出血量约80ml。; 11月3日（术后第三天），患者进入浅昏迷状态，左侧肢体偏瘫，肌力0-1级，急转我院神经外科，立即行双额硬膜外血肿微创穿剌颅内血肿清除术。术后次日转为清醒，但反应迟钝，讲话吐词含糊不清，左侧肢体肌力恢复到3级，后经血肿液化、清除，5天后见双侧硬膜外血肿已基本清除，逐一拔除双额微创针，然后再夹闭原右侧脑室穿剌引流48小时，拔除脑室穿剌引流微创针。; 术后40天，于 12月12日行脑室-腹腔分流术，穿刺脑室时见脑压仍然较高，为谨防再次出现“脑减压性损害”，在整个分流术过程中，我们严格控制术中脑脊液流失，即术中流失总量保持在15-20ml以内、术中后过程平稳。 分流术后康复治方27天， 2008年1月9日，患者神清、但语言还欠清晰，住院72天，耗资76164元，步行出院。 半年后来院复查，语言流利，四肢肌力、肌张力正常，现已回校继续完成学业。;脑室穿刺术前：10月20日头颅MR ;脑室穿刺术后：11月2日头颅CT ;左侧脑室外引流、双侧额叶微创术后照片 ;双额硬膜外血肿微创术中(带针)：11月8日头颅CT ;微创术后(拔针后)：11月13日头颅CT ; 点评：该患者因颅高压、脑积水入院，在长期高颅压状态下，先采用侧脑室穿刺外引流术从某种意义上讲，还是可以理解的，但由于术中处在颅高压状态下，快速流失大量脑脊液后，颅内压骤降到正常以下、低颅压状态，这将造成一系列“脑减压性损害”变化，导致术后并发颅内血肿形成，病情逐步加重，家长对此很不理解。; 分析：硬膜外血肿形成的原因及过程，有可能是当穿刺针进入颅内时，造成硬脑膜的轻微的损伤和轻度剥离、微细血管破损，假如术中、术后能维持一定的颅内压，让颅内压平稳缓慢过渡，多不会形成硬膜外血肿，只有在颅内压骤降情况下，原硬脑膜与颅骨内板的张力和压力随之骤降，硬膜外微细血管虽是轻微受损，微量出血在无压迫、负压和无张力状态，将逐步演变成大血肿，最终危及患者的生命，使患者蒙受不必要的痛苦，本例家长还多支付约5万元的医疗费，险些引发医疗纠纷和事故，其教训十分深刻。;典型病例介绍：; 急行左颞慢性硬膜下血肿钻孔引流术，术中见大量陈旧性淤血呈喷射状流出，快速清除。术后6小时病情进行性加重，深昏迷，双侧瞳孔散大，光反射消失。 复查CT显示，左侧额部颅内积气，张力性气颅（图2）；左侧颞顶深部脑内继发性出血（图3、4），出血量约30毫升，中线结构较术前明显移位（图4）。再次施行开颅手术清除血肿，去除骨辨减压。术后病情仍无明显好转，3天后应家属强烈要求，放弃治疗，自动出院。 ;图1术前MR显示左侧额颞顶部硬膜下血肿 ;图2 术后CT显示左侧额部颅内积气 ;图3 术后CT显示左侧颞叶深部脑内血肿 ; 图4 术后CT显示左侧颞顶部脑内血肿 ; 点评：该患者诊断为亚急性硬膜下血肿。在首次手术中，当陈旧性淤血呈喷射状流出时，应立即控制血肿清除速度，最好在30分钟以上、分次、缓慢引流，目的在于使术中仍要维持一定的颅内压，然后射入生理盐水进行稀释、冲洗，等量交换，逐步清除余下血肿，术后引流管维持一定的高度，目的在于使颅内压平稳下降，逐步回落致正常水平，这样就有可能避免因术中颅内压急剧下降，造成一系列“脑减压性损害”恶果出现，导致手术没有取得应有的治疗效果。;典型病例介绍：; 术后自觉头痛加重，发热、体温波动在37.6-38.9度之间，次日CT检查见双小脑半球、枕叶脑组织内弥漫性出血，于以脱水、止血药等对症治疗半月，病情相对稳定；后再次出现头痛、