PAD腔内治疗术后药物治疗的合理选择.pdfVIP

外周动脉疾病腔内治疗术后 药物治疗的合理选择 重庆市血管外科中心 重庆医科大学附一院血管外科 时 德 人体血管总面积为1000m2，而一个 支架只能改变最严重的一个部位，约 0.002m2，由于动脉粥样硬化是进行性和 全身性的，支架内或/和身体其他血管还 可能再出问题. 虽然支架置入后告一段落，但治疗远 未结束，支架置入后局部血液暂时通畅， 但支架内可发生血栓形成，其他部位动 脉可发生狭窄或闭塞的风险 支 架 置 入 手 术 相 当 于 修 路 ， 把 这 条 “路”修好了，但能否保持畅通，关键 在于“维护” 美国学术研究联盟(ARC)于2006年对冠状动 脉支架内血栓(stentthrombosis.ST)的判断进 行了统一界定，将ST分为三类 : 明确的(definite) 很可能的(probable) 可能的(possible) ●明确的ST 造影证实,包括支架内和支 架近端或远端5mm内的血栓 ●很可能的ST 支架植入后缺血有改善 ，但后来又发生缺血症状，可以是急性或 慢性 ●可能的ST 介于上述两者之间，不能 肯定，也不能否定 ARC根据血栓发生的时间窗分为： ●早期支架内血栓: 指支架置入＜30d发生的支架内血栓，包 括急性支架内血栓（支架置入后24hr内） 和亚急性支架内血栓（支架置入后24hr-30d ）； ● 晚期支架内血栓: 支架置入30d-1y内发生的支架内血栓； ● 极晚期支架内血栓: 支架置入＞1y以上发生的支架内血栓 对血栓的新认识 根据修正的凝血理论与血栓发生机制的 不同，血栓可以分为两大类： ● 自身性血栓 ● 接触性血栓 自身性血栓包括所有生理性止血血栓和病 理性血栓 接触性血栓是指血液与身体以外的异物 接触所形成的血栓，例如介入诊疗器械与 血液接触所形成的血栓等 自身性血栓形成的触发点均来自血管内 皮的损伤，介入操作过程中任何内皮损伤， 使组织因子暴露，组织因子与血液循环中 的Ⅶa因子结合形成组织因子—Ⅶa因子复 合物，可激活凝血系统最终形成血栓 接触性血栓是从Ⅻ因子激活开始，与自身 性血栓形成机制不同。Ⅻ因子又称为接触 激活因子，由该因子所启动的血栓形成过 程称之为接触性血栓途径。例如球囊、导 管、导丝、导管鞘和支架等与血液接触所 形成的血栓等 腔内治疗术后支架内血栓 的预防对策 动脉(尤其是周围动脉)腔内治疗过程中是 否应使用抗凝药物？ 腔内操作过程中的球囊扩张或支架植入, 对局部斑块的机械挤压必然造成医源性内 皮损伤以及斑块、血栓碎片等脱落， 腔内治疗过程 中使用抗凝药物, 必须既要 能够有效预防自身性血栓以最大程度降低 缺血性事件的风险，又要能够有效预防介 入器械相关的接触性血栓形成，从而保证 介入过程的顺利进行 目前应用于腔内术中的主要抗凝药物有 普通肝素、低分子量肝素、磺达肝葵钠（需 与肝素联用）、比伐卢定，还包括某些特定 情况下可供选择的抗凝制剂如阿加曲班等 正确使用抗血小板药物 腔内操作过程中的球囊扩張，尤其是非 顺应性的高压球囊扩张后，可造成血管壁 组织较严重创伤，可激活血小板使其聚集， 促使血栓形成. 因而腔内操作后即刻使用抗 血小板治疗显得尤为重要 由于支架内血栓形成的发病机制主要是血 小板聚集所致，纤维蛋白形成所起的作用 非常有限，因此，术后使用纤维蛋白溶解 剂效果不佳，应采用抗血小板药物治疗