院感流程图201512.docVIP

流 程 图 目 录 一、医院感染管理三级网络管理组织机构图 二、医院感染管理质量控制流程图 三、医院感染散发病例报告流程图 四、医院感染漏报病例监测流程图 五、重点部门医院感染管理流程图 六、医院感染流行、暴发管理流程图 七、抗菌药物使用监测流程 八、医院感染知识培训流程图 九、消毒药械管理流程图 十、消毒灭菌与隔离管理流程 十一、环境卫生监测流程图 十二、医疗废物监管流程图 十三、医院多重耐药菌感染控制操作流程图 十四、呼吸机相关肺炎（VAP）监测流程图 十五、导尿管相关泌尿道感染（GA-UTI）监测流程图 十六、中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程图 十七、医院手卫生管理工作流程图 一、医院感染管理三级网络管理组织机构图 医院感染管理委员会 三级 是决策 三级 管理 二级 是考核 院感科 一级 是落实 感染管理小组 主管院长 医院感染管理委员会 医务科 护理部 院感科 医院 多部门协作 药剂科 检验科 院感科指导、监督、开展日常管理工作 其他主要行政管理科 总务科 重点科室部门 感染管理小组成员 感染管理小组 科室医护、工勤人员 降低医院感染发病率 预防和控制 医院感染暴发 二、医院感染管理工作流程 感染管理科 制定制度、操作流程 院感知识培训 医院感染病例监测 依据医院感染管理相关法律法规、制度、质量标准 消毒隔离制度的落实 重点部门、环节感染管理 手卫生、标准预防 医院感染暴发事件应急 多重耐药菌感控管理 建筑布局流程审核 医院感染综合性及目标性监测 感染病例监测 消毒灭菌效果监测 环境卫生学监测 多重耐药菌监测 抗生素使用监测 参与抗菌药物管理 感染流行病调查 院感科研开展 医疗废物废水监管 院感管理委员会 分管 院长 质控科 一次性物品及消毒药械管理 执行措施 持续改进 结果反馈 工作计划质量监督 考核评估 三、医院感染散发病例报告流程图 入院48小时出现感染症状 临床诊断 病原学诊断 诊断医院感染后，首诊医师24小时内填写医院感染病例报告卡、登记表 上报院感科 院感科对感染病例进行审核反馈，科室落实消毒隔离措施 病人出院时，主管医师完善感染病例登记信息 院感科反馈登记信息，统计汇总，定期通报 四、医院感染漏报病例监测流程 医院感染管理专职人员 回顾性监测中发现的未上报的医院感染病例 日常病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例 确定漏报 通知所在病区的医院感染监控医生 告知主管医生，完善相关报表 查找漏报原因，完善医院感染管理控制措施 院感染科提出整改意见 医院感染管理科对整改意见进行评价，并对漏报医生科室进行考核 五、重点部门医院感染管理流程图 院内感染 消毒隔离 环境卫生监测 查阅病历 定期检查 定期监测 报告结果 报告结果 报告结果 制定整改方案 指 导 不合格分析原因 制定整改措施 落实措施 考 核 考核并整改 结束记录留档 复 查 落实措施 制定规范 重点部门 消毒落实监测合格 无 医院感染病例 院感科按照国家标准 不合格分析原因 不合格分析原因 六、医院感染流行、医院感染暴发报告与处置流程 启动应急 应急处置 应急响应 疫情报告 疑似感染暴发或发现感染暴发的流行趋势 责任人： 临床医护人员、医院感染专兼职人员、临床微生物实验室发现医院感染流行或病例聚集现象立即报告院感科、医务科 责任科室：院感科 接到报告后院感科、医务科立即组织流行病学调查，并请相关专家会诊 责任科室：医院感染管理委员会 紧急召开医院感染管理委员会，讨论是否为医院感染暴发 责任科室：院感科、医务科、护理部、总务科、药剂科 院感科：开展流行病学调查，查找感染源、切断感染途径、组织隔离防护 医务科、护理部：调配医护人员，组织专家会诊，落实消毒隔离 按照科室职能启动应急预案 排除医院感染暴发，解除预警 报告部门领导和分管院长 其他科室：组织药品、防护用品、车辆调配，感染废物处置及传染病疫情上报 开展应急响应按照规范要求逐级上报，结束应急处置后形成报告，备案留存，组织学习并通报相关科室 注：若经会诊确定为传染病引起的医院感染流行或暴发按《传染病防治法》上报 七、抗菌药物使用监测流程 专职人员