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医改与合理用药之我见 新“医改”方案中解决“看病难、看病贵”问题的重要手段之一是推进“医药分开”，逐步取消药品加成，医院将通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径来解决由此减少的收入或形成的亏损，药事服务费将纳入基本医疗保险报销范围。“医改”方案中提出了基本药物制度的目标r3’：一是提高贫困人群对基本药物的可及性；二是促进合理用药。国家为了控制医疗费用的迅速上涨，实行总量控制、结构调整的政策，其基本方针是促进合理用药，遏制增长过快的医疗费用，使药品费用的增长幅度控制在一定范围内。因此，新方案出台后，将对我国医疗卫生服务的内容、服务的方向和医院经营模式带来深刻的改变，本文拟从合理用药的具体实施和政策落实的角度作一探讨。　　1 “医改”方案中“医药分开”对医疗服务各层面产生的影响　　1.1 ???医疗机构和医疗服务提供者的积极性会产生较大影响　　现在医院收入一是政府投入，平均只占医院收入的8%；二是医疗服务收费，包括检查费、诊疗费、手术费等，约占40%；三是药品销售收入，约占50%。如果实行“医药分开”，取消药品加成，那么医院很难生存。就算如方案所说增加政府投入、医疗服务适当提价，或者实行“收支两条线”、财政包干，医院收入估计还是会“缩水”。公立医院是我国医疗体系的“大头”，管理体制改革是难点、重点。这次“医改”方案，对于争议已久的“医药分开”、“收支两条线”等的措施仍无具体实施办法，只是鼓励各地试点后再总结，需要尽快根据各地情况，出台实施细则。　　1.2 卫生管理部门针对“医药分开”的实施方式，意见尚不统一，“医药分开”缺乏可操作性　　为了切断医师与药品的利益链，防止滥开药，简单地把药房从医院搬出去是不能完全解决问题的，需要许多政策的配套，才能面对诸如药店的药品质量如何保证，患者吃药出事该算谁的责任，很多医院的“独门”制剂、秘方在药店买不到怎么办等一系列问题。这些问题的答案直接关系到药物治疗的结果，涉及到患者的用药安全，不是简单地划归哪个部门管理就能解决的，需要慎重研究。目前，“医药分开”仍没有很好的操作方式。试点的“药房托管”，把医院的药房交给企业来办，其实是“换汤不换药”，医院和企业之间还是有利益分成，这样无法真正切断医药之间的利益链。　　1.3 设立药事服务费能否在降低药品费用的同时，弥补公立医院“医药分开”后的亏损　　根据“医改”方案，为弥补公立医院“医药分开”后的亏损，可采取以下几种措施：设立药事服务费、适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等。目前，公立医院的价格改革陷入两难：一方面是没有药品收入后，医院收入除了靠政府拨款，肯定还要适当提高医疗服务价格来补充；但另一方面，老百姓看病负担已经很沉重，如果一些项目再提价，再增加“药事服务费”，势必负面影响加剧，不利于“医改”方案的推进。　　2 建立规范化的临床药师制度和临床药师培训制度，保障以合理用药为核心的基本药物制度平稳实现　　“医改”方案中提出了“初步建立国家基本药物制度，建立比较完整的基本药物遴选、生产供应、使用和医疗保险报销制度等体系，保证群众基本用药的可及性、安全性和有效性。规范基本药物的生产和配送，基层医疗卫生机构基本药物直接配送覆盖面力争达到80%。合理确定基本药物的价格，完善基本药物的“医保”报销政策，提高合理用药水平，减轻群众基本用药费用负担”。　　基本药物制度的目标：一是提高贫困人群对基本药物的可及性；二是促进合理用药。前一个目标对于维护健康公平具有重要意义，后一个目标则通过提高药品使用的效率来促进社会福利。随着我国经济的发展，药物的可及性问题得到解决后，合理用药的问题就将被关注。而保障合理用药、临床药师工作的推进将成为基本药物制度实施的关键。目前，临床药师制度还处于起步阶段，与发达国家相比，还存在很大差距，不论临床药师的规模、服务能力，学历教育和培养内容，在职临床药师的管理制度，或是临床药师绩效考核机制等都需要进一步加强和完善，临床药师工作有待发展。临床药师需要一套完善的管理制度和培训教育机制。　　2.1 临床药师培训管理制度和培训计划　　针对卫生部颁布的培训标准和培训细则，临床药师培训应建立系统规范的培训制度和培训计划，在培训制度方面，应制订具体的流程，如工作计划、培训目标、各专业组培养标准、理论课安排计划、临床实践培训计划、带教老师职责、学员考核及结业办法等。　　在培训计划方面，应对培训时间、培训要求、所需掌握的临床药学知识与技能进行详细的规定。如抗菌药物专业，应熟悉所参与专科的主要病种的病理生理指标及治疗原则，能列出该专科常用药，同类药物之间能进行比较，整理出该专科感染的主要病原菌及特性，建立药历，并作治疗用药分析。　　2.2 日常药学查房工作的要求　　临床药师查房前应熟