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湖北省现代服务业股权投资基金合作项目申请报告（2016年度） 项目编号： ______________________（受理单位填写） 湖北省现代服务业股权投资基金 合作项目申请报告 申请单位：__________________（签章） 地 址：__________________ 负 责 人：__________________ 联 系 人：__________________ 联系电话：__________________ 电子邮箱：__________________ 填报时间： 年 月 日  PAGE16 / NUMPAGES16 填写说明 申请单位应认真填写本报告，打印后连同材料清单里的其它材料（A4规格）一起装订成册，一式十份，加盖申请机构公章（首页及骑缝章）,同时提供相应电子文档。材料装订请严格按照本申请报告所附材料清单所列顺序进行装订。 申请主体为：（1）基金管理机构；（2）自聘管理团队的股权投资基金；（3）若基金管理机构和基金都尚未设立，由基金的主要发起人提出申请。 3、申报过程中严禁弄虚作假，否则取消申请资格。 序号文件名或文件内容备注1创业投资基金合作项目申请书2承诺函3合作方案3.1合作方案基本情况表表13.2合作方案本文4合作机构情况4.1申请参股的创投基金的委托管理机构基本情况表表24.2申请参股的创投基金基本情况表表34.3申请参股的创投基金/委托管理机构高管人员情况表表44.4管理机构及团队过往管理的基金情况表表54.5管理机构及团队已投项目情况介绍表（典型投资案例）表65证明材料（复印件）（基金管理机构及基金）5.1营业执照5.2税务登记证5.3组织机构代码证5.4法人代表身份证明5.6公司章程或合伙协议5.7所管理或受托管理的创业投资资金规模的证明文件5.8投资决策机制制度文件5.9激励约束和风险控制机制等内部制度文件5.10公司的股权结构图、公司内部组织结构图以及股东、实际控制人情况介绍5.11经过审计的最近两个财年的公司财务报表6其他补充材料（以上表格如有需要，可自行添加行填写）申请材料清单  湖北省现代服务业股权投资基金合作项目申请书 武汉光谷科技金融发展有限公司： 根据《湖北省现代服务业发展基金管理办法（试行）》相关规定，本单位拟申请湖北省现代服务业股权投资基金对本单位管理的**基金（或本单位）予以参股支持**万元。现提出相关申请材料，请审阅。 联系人： 联系电话： 申请单位（签章）： 申请时间： 年 月 日  承 诺 函 我单位郑重承诺，此次为申请与湖北省现代服务业股权投资基金/武汉光谷科技金融发展有限公司关联基金合作所提交的全部文件均为真实、有效。如果出现《湖北省现代服务业发展基金管理办法（试行）》（武新规〔2015〕14号）及国家有关法律、法规严禁发生的行为，本单位将承担由此引起的一切法律责任。 特此承诺。 申请单位（签章）： 申请时间： 年 月 日 表1：合作方案基本情况表 申报单位名称创业投资管理企业 □ 创业投资企业 □ 其他 □申请参股基金名称申请参股基金注册时间（尚未注册不填） 申请参股基金 注册地点（尚未注册不填）管理公司或GP名称管理公司或GP注册时间计划募集资金规模（万元）计划募集资金完成时间若资金分期到位，时间和比例管理公司或GP出资额（万元）申请单位出资额（万元）申请引导基金出资额（万元）目前已确认的出资人及金额管理团队核心成员和职务管理团队过往投资业绩过往投资初创期科技型中小企业数量过往投资初创期科技型中小企业金额（万元）过往投资初创期科技型中小企业以上市、转让退出和或再融资企业数投资行业及比例、投资企业阶段及比例、投资地区、投资限制投资项目案源及储备情况对东湖高新区的投资承诺1、投资示范区范围内企业的资金不低于湖北省现代服务业股权投资基金/武汉光谷科技金融发展有限公司关联基金出资额的3倍 [ ]或本基金投资总额的100%投资示范区范围内企业的资金 [ ]（本条二选一） 2、在湖北省现代服务业股权投资基金/武汉光谷科技金融发展有限公司参股之日起2年内完成对高新区的投资承诺 [ 能 / 否 ]收益分配及管理费原则其他需要说明