北京机动车驾驶人身体条件证明.pdfVIP

机动车驾驶人身体条件证明 姓 名 性别 出生日期 国 籍 申 身份证 号码 请 明名称 人 申 请 / 已 具 有 的 申 信 档案编号 准 驾 车 型 代 号 请 息 邮寄 人 联系电话 填 地址 报 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 事 照片 项 申 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 告 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 事 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 项 □三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依 赖性精神药品成瘾尚未戒除 上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。 红 绿 色 盲 身高(cm) 辨色力 □有 □无 （医疗机构章） 左眼 优眼水平视野 □是 □否 单眼视力障碍 视 是否矫正 力 □是 □否 右眼 □是 □否 年 月 日 医 疗 听 佩戴助听装置 左耳 运 动 功 能 障 碍 机 躯干和颈部 构 □是 □否 □有 □无 填 力