2017年辅修班神经系统功能监测与评估.ppt

第三节 神经系统功能监测及评估 自贡市第一人民医院重症医学科 明淑兰 主要内容 一 神经系统体征的监测 二 颅内压监测 三 颅内压监测的护理 重点难点 重点为：意识状态的监测、颅内压监测的方法及临床意义与护理 难点是：意识状态的监测、颅内压监测的方法 学习目标 了解：神经系统感觉系统、反射系统检查 熟悉：神经系统运动系统检查 掌握：意识状态的监测、颅内压监测的方法及临床意义与护理 导入案例 张先生，30岁，头痛1月余，近几天来进行性加重，伴右侧肢体活动不便，头颅CT示左额叶胶质瘤。入科后患者神志清楚，双瞳等圆，光反应灵敏，主诉头痛，颅内压监测压力为2.7KPa,BP140/90mmHg,HR60次/分，呼吸平稳，SPO296% 请思考 1、患者是否有颅内高压？ 2、分析导致该患者产生颅内压升高的原因？ 3、晚间患者主诉头痛加剧，并出现频繁呕吐，护士该如何处理？ 一 神经系统体征的监测 一 神经系统体征的监测 （一）意识状态的监测 1、意识：是指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过人们的语言、躯体运动和行为等表达出来；或被认为是中枢神经系统对内、外环境的刺激所作出的应答反映的能力，该能力减退或消失就意味着不同程度意识障碍。 意识的内容：即为高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。 2、意识障碍：指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。高级中枢神经系统受损时的意识状态。 （一）意识状态的监测 分级描述：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷 评分系统 昏迷评分：GCS 镇静-躁动评分 对MCS(植物状态临床疗效）的评分 卒中评分 嗜睡 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 昏睡 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡 昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。 按其程度可分为： （1）浅昏迷 （2）中昏迷 （3）深昏迷 昏迷程度的判断 昏 迷 对疼痛反应 唤醒 反应 自发 动作 腱反射 光反射 生命 体征 浅昏迷 ＋ － 可有 ＋ ＋ 无变化 中度 昏迷 重刺 激有 － 很少 － － 轻度 变化 深度 昏迷 － － － － － 显著 变化 Glasgow Coma Scale 1974年由苏格兰格拉斯哥神经科学研究所的Teasdale和Jennett两位医师建立 包括对睁眼、语言和运动的评价 Glasgow Coma Scale GCS法：将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应（觉醒水平）、语言行为反应（意识内容）及运动反应（病损平面）三项指标的15项检查结果来判断病人昏迷和意识障碍的程度。 以其总分判断病情的严重性，以上三项检查共计15分，凡积分低于8分者，预后不良，5—7分预后恶劣，积分小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，脑损害程度愈严重，预后愈差，而意识状态正常后应为满分。 睁眼评估 言语反应 患者能理解的语言 定向正常：指时间、地点、人物、定向都完好 应答错误：回答与所问相关，只是错误 言语错乱：回答与所问不相关，有可能重复或反复 言语难辩：只能发音，不能辨别所说内容 运动反应 格拉斯哥昏迷计分法（GCS） 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 （二）瞳孔 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。 正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2mm-5mm。 双侧瞳孔散大 瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。 双侧瞳孔缩小 瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小 常见于氯丙嗪中毒 吗啡等药物中毒。 有机磷农药中毒 瞳孔 两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者 （三）运动系统检查－－肌容积、肌张力 肌容积 观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测量两侧肢体对等位置上的周径，两侧对比。 肌张力 肌张力 (muscle tone)－指静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。 （三）运动系统检查－－肌容积、肌张力 肌张力 1、肌张力