入院基本料等施设基准系届出书添付书类(勤务形态入院基本料等施设基准系届出书添付书类(勤务形态.pdfVIP

様式７ 入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（勤務形態） 看護師 准看護師 看護補助者 区分 看護配 看護補 病棟勤務 病棟以外 病棟勤務 病棟以外 病棟勤務 病棟以外 置加算 助加算 との兼任 との兼任 との兼任 病棟従事者総数 一般病棟入院基本料 療養病棟入院基本料 結核病棟入院基本料 精神病棟入院基本料 特定機能病院入院基本料 一般病棟 結核病棟 精神病棟 専門病院入院基本料 障害者施設等入院基本料 救命救急入院料 特定集中治療室管理料 ハイケアユニット入院医療管理料 脳卒中ケアユニット入院医療管理料 新生児特定集中治療室管理料 総合周産期特定集中 母体?胎児 治療室管理料 新生児 広範囲熱傷特定集中治療室管理料 一類感染症患者入院医療管理料 特殊疾患入院医療管理料（再掲） 小児入院医療管理料（４は再掲） 回復期??????????病棟入院料 亜急性期入院医療管理料 特殊疾患病棟入院料 緩和ケア病棟入院料 精神科救急入院料 精神科急性期治療病棟入院料 精神科救急?合併症入院料 精神療養病棟入院料 認知症病棟入院料 外来(１日平均外来患者数 人) 手術室 中央材料室等 褥瘡対策チーム専任看護職員 氏名 13 ○専従?専任等の看護職員配置状況（届出のある場合には氏名を記入すること） 区 分 看護職員の配置 氏 名 緩和ケア診療加算 緩和ケアの経験を有する専従の常勤看護師 がん診療連携拠点病院加算 がん化学療法看護等がんの専門看護に精通した看護師 医療安全対策加算 医療安全対策に係る専従看護職員 褥瘡患者管理加算 褥瘡看護に関して５年以上経験を有する専任看護師 褥瘡ハイリスク患者ケア加算 褥瘡管理者である専従看護師 退院調整加算 退院調整に関する経験を有する専従（有床診療所は専任） の看護師 後期高齢者退院調整加算 退院調整を主に担当する専任の看護職員 ウイルス疾患指導料 HIV感染者の看護に従事した経験が２年以上ある専従看護師 喘息治療管理料 専任看護師 糖尿病合併症管理料