医药丛书-郝万山讲伤寒论66～70.PDFVIP

郝万山讲伤寒论 （第66讲-第70讲） -------------------------------------------------------------------------------- 第66讲辨下利、辨呕吐 我们上次课重点讲的是“厥阴病篇”的厥证。 厥作为一个症状来讲，指的是手足厥冷。导致手足厥冷的，可以是多种原因，但在《伤寒论》中，它说“凡厥 者，阴阳气不相顺接，便为厥”来概括所有厥证的病机。所谓阴阳气不顺接，是指的人体的阴精、阳气，不管 是由于什么原因而不能够营养四肢末梢，这就叫阴阳气不相顺接。或者是阴津阳气的不足，或者是病理产物的 阻滞，或者是气机的郁遏，使阴精、阴血或者阳气不能外达于四末，这就叫阴阳气不顺相接，这就是造成手足 厥冷的基本病机。 在《伤寒论》中我们学过的厥证，主要有热厥、寒厥。热厥是热邪内闭，使阳气内郁而不能外达造成的手足厥 冷，它以先热后厥，见厥而热不退，厥深者热亦深，厥???者热亦微为特点。对热厥的治疗，里热未成实的，我 们用清法，里热已成实的，我们用下法。清法用白虎汤，下法《伤寒论》没有提供方子，我们主张用大柴胡汤 。 寒厥实际上是少阴病，是少阴真阳衰微，四末失温，我们可以用四逆汤、通脉四逆汤等等，白通汤也是治疗寒 厥的。血虚寒厥是指的肝血不足，复受外寒，“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，治疗用当归四逆 汤，养血通经散寒。 水阻胃阳致厥，是胃虚水停中焦，水邪阻遏中阳所造成的厥冷，治疗用茯苓甘草汤，温胃化饮消水。 痰阻胸阳致厥，是有形痰浊阻遏胸中阳气，使阳气不能外达，治疗用瓜蒂散涌吐痰实。 气郁作厥，见于少阴病篇，那是少阴阳气内郁而不能外达，治疗用四逆散，疏肝解郁，疏达郁阳。 除此之外，我们也提到了脏厥和蛔厥。脏厥证是五脏六腑的真阳相火衰竭，不仅手足厥冷，而且全身皮肤都凉 ，其人躁无暂安时，出现了一派阳衰阴盛，真阳亡绝，正不胜邪的表现，愈后不良。 至于蛔厥，是上热下寒，蛔虫中阻，阴阳气不相顺接，它的临床表现以时烦时止，得食而烦，须臾复止（为特 征）。在烦的时候可能会见到手足厥冷，治疗用乌梅丸或者乌梅汤。 这是《伤寒论》中以厥阴篇为主，涉及到少阴病篇，谈到的厥证的治疗，这些厥证在临床上都可能见的到，要 把这些厥证的证治的内容，能够掌握。 我们说厥阴篇附入了厥利呕哕（yǔe）这么多内容，（其中）厥证我们讲完了，下面我们看下利。 请大家打开讲义的204页，看原文的358条，“伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也”。这个 趣味的趣同趋，趋势的趋，其实这就是下利的先兆。我们讲义上的提要说，欲作自利的先兆，不如把这个欲作 去掉，就是自利的先兆，其实这就是描述要拉肚子之前的一个自我感觉。一感到肚子痛，同时感到肚子咕噜咕 噜响有气往下走，那可不得赶快上卫生间吗，就这么简单的一个条文。虚寒下利也是这样，其实是湿热下注的 下利也是这样。肚子一痛，咕噜咕噜气往下走，湿热下注的下利它也是这样，就是所有的下利的先兆表现，都 有气下趋少腹。这一条简单了解就可以了。 下面看371条和373条，厥阴湿热下利。“热利下重者，白头翁汤主之”，“下利欲饮水者，以有热故也，白头 翁汤主之。”这两条原文提到了白头翁汤。其实白头翁汤的适应证，放到了厥阴病篇来讨论，注家一般认为 ，这是一个肝经湿热下迫大肠，既然有湿热下迫大肠，所以它的特点就是里急后重、大便脓血、腹中疼痛、渴 欲饮水这4个症状。其中里急后重是典型的湿热下注的表现。 这个症状我们前面已经说过几次。火性急，暴注下迫，所以有里急。 一有便意，他就控制不住，这叫里急。由于它是湿热下迫大肠，湿为阴邪，重浊粘滞，所以它又下重难通，困 难的难，更何况湿邪容易壅遏气机，气机不畅也是造成下重的一个原因，为什么后世治湿热下利，加上木香这 些行气的药呢，所以湿邪本身重浊粘滞造成了下重。湿邪壅滞气机，气机不畅也是下重的原因。“有一分里急 就有一分热，有一分下重就有一分湿”，这是后世医家的认识。湿热腐破血络，为什么有大便脓血啊，湿热腐 破血络，所以他有大便脓血。湿热凝滞气机，所以他可以有腹中疼痛。 《伤寒论》371条、373条都没有提到腹中疼痛这个症状，但实际上湿热下利都有腹痛，这是湿热凝滞气机所造 成的。还有个症状，就是欲饮水。我在这里为了把它变成4个字，写了渴欲饮水，《伤寒论》的原文上是“欲饮 水”。这个欲饮水的病机，一个是因为湿热互结，津液不化，再一个因为有热，热盛伤津，所以他有口渴。 这样的话，三阴都有下利，我们不妨回顾一下，三阴下利它们的特点和区别。 大便稀溏，自利不渴的属太阴，你看它大便的性状是大便稀溏，它伴随的症状是不渴，我们是用大便的性状和 渴与不渴来区别三阴下利。 大便稀溏，自利不渴的属太阴，治疗用理中汤、附子理中汤、四逆汤一类的方子。 下利清谷，自利