上消化道出血诊治进展000000.[自动保存的]教程.ppt

;定 义;消化道短时间内大量出血称急性大量出血(acute massive bleeding) ，在短时间内出血量达到1000mL或全身血容量的20%时称大出血。临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍或休克，也有以体位改变引起低血压，脉搏的变化（即病人由卧位改位坐位或直立位时脉搏加快10-20次/min，收缩压下降20mmHg）作为急性大出血的诊断标准，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。 ;上消化道及相邻脏器;分类;临床表现;临床表现;临床表现;临床表现;临床表现;一、呕血、黑 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象;临床表现;非静脉曲张性上消化道出血（Nonvariceal upper gastrointestinal Bleeding）;病因;病因;病因;尿毒症与出血;病因诊断;诊断及鉴别诊断;粪隐血检查;检查;急诊内镜;急诊内镜指征;急诊内镜;其他检查;其他检查;术中内镜检查;选择性动脉造???DSA;定性诊断;胃动脉出血;十二指肠溃疡并出血;胆道出血;胃底静脉曲张;出血严重程度的估计和周围循环状态的判断;出血严重度与预后的判断;出血严重度与预后的判断; 上消化道出血病情严重程度分级 ;出血严重度与预后的判断;出血严重度与预后的判断;出血严重度与预后的判断;出血严重度与预后的判断;出血严重度与预后的判断;休克指数;表 １　上消化道出血病情严重程度分级;治疗;;2010年急 性 上 消 化 道 出 血  急 诊 诊 治 专 家 共 识;紧急治疗期;病因诊断期;加强治疗期;　紧急处理;出血征象的监测;监测和急救;液体复苏;液体复苏;液体复苏;输血指征;紧急输血指征;特殊输血指征;止血措施;内镜检查及治疗;内镜下治疗;制酸、止血;质子泵抑制剂（PPIs）;;PH与血小板凝集;pH对止血过程的影响;pH与人胃蛋白酶活性;抑制胃酸治疗上消化道出血;其他止血药物;抗菌药物;原发病的治疗;抗HP;非甾体抗炎药;药物相互作用 布洛芬与阿司匹林;;;不同PPI对氯吡格雷的影响;静脉曲张破裂出血（EGVB：Esophagus Gariceal Bleeding）;病因;一、食管胃(底)静脉曲张出血的诊断 1. 临床表现:凡肝硬化患者,出现呕血、黑便、便血及周围循环衰竭征象,如头昏、面色苍白、心率增加、血压降低等,均应考虑EGVB。但需除外门静脉高压性胃黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血。此外,尚需与口、鼻、咽部或呼吸道病变出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别。 2. 内镜检查:内镜检查是确诊EGVB的可靠方法。一旦患者血流动力学稳定,在充分准备的条件下即可施行内镜检查,见有食管或胃曲张静脉出血, EGVB诊断即可成立。内镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因,EGVB诊断也可成立。根据食管曲张静脉的大小,可分为3度. 食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案) 中华内科杂志, 2006. ;二、食管胃（底）静脉曲张出血的治疗 EGVB的治疗需要多学科协作,应立即建立静脉通道,抽血查血型交叉和备血600~1200 ml查血常规、凝血酶原时间、肝功能、肾功能、电解质;监测生命体征;必要时留置胃管、导尿管和行气管插管。治疗措施主要包括补充血容量、控制活动性出血和预防并发症。 (一)止血治疗 EGVB活动性出血的止血措施主要有内镜治疗、血管活性药物、经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)、外科手术和双气囊填塞压迫等。 1.药物治疗:目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物和生长抑素及其类似物(如奥曲肽),适用于无法施行内镜治疗或止血失败者,或与内镜治疗联合应用。其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、制酸剂、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚无循证医学证据支持,各种凝血因子、新鲜血小板和维生素K可用于肝硬化凝血机制障碍者,但效果未明。;(1)生长抑素及其类似物：生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放,间接收缩内脏血管,减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力;生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应。生长抑素及其长效类似物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉硬化治疗(EIS)等,副作用比血管加压素少。生长抑素或奥曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL)或EIS联合应用,效果优于单一药物或内镜治疗。目前推荐给药方法:奥曲肽(如善宁)50μg先静脉推注,后以25~50μg/h静脉维持;持续应用3~5 d;或生长抑素(如思他宁)250μg静推后,以250μg/h静脉维持3~5 d,如仍有出血,可增加剂量至500μg/h维持。 ;(2)血管加压素及其类似物：血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环