第八章电子病历_临床医学_医药卫生_专业资料.pptVIP

医学管理信息系统第八章 电子病历 ;第八章 电子病历 ;8.1.1 病历概述;8.1.1 病历概念;;8.1.2 病历的目的和作用;;8.1.3 病历演变历史;1 西方病历演变简历;;Weed提出的以问题为中心的病历中，围绕病历形成的SOAP框架结构的S，O，A，P分别代表什么内容？ ;;2 中国病历演变简史;;中国明清时代的医案;;中国现代病历;;通过国家中医管理局网站查找《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的通知下发的具体时间。 ;;8.1.4 电子病历概述与分类;2.电子病历的类型和内容 ;美国电子病历学会关于EPR（CPR）定义;电子化病历的名称： EHR 电子健康记录(Electronic Health Record) EHCR 电子医疗保健记录(Electronic Health Care Record) EPR 电子病历(Electronic Patient Record) CPR 计算机化的病人记录(Computerized Patient Record) EMR 电子医疗记录(Electronic Medical Record).;;;2 电子病历分类;;2） 住院病历 ;3） 中医电子病历 ;;;;; 纸质病历与电子化病历的各自优点： 纸质病历 电子化病历 方便携带、 可同时访问多处数据、 报告形式自由、 易读性、 数据易于浏览、 多种查询方式、 无须特殊训练、 支持结构化数据输入、 不像计算机那样丢失数据 决策支持、 支持其他数据分析、 支持电子数据交换和共享 可以知识挖掘;;3.电子病历的基本技术要求;8.2电子病历的结构;8.2 电子病历基本结构 ;EPR的实现，首先要结构化，这不仅包括病历数据的结构化，也包括病历系统模型的结构化，这样电子病历才具有通用性，可行性。 EPR的结构化是国际医学信息学界的前沿课题，也是本章阐述的重点。EPR失去结构化，就降低为一个“智能化”的病历文字处理系统。;8.2 .2 电子病历数据的结构化;电子病历 包括哪些数据;1 数据的来源 ;2 数据的表现形式 ;;3 数据的分类 ;2 ）症状信息：;3） 体征信息：;4） 实验室检查信息：;5） 诊断信息：;6） 疾病转归信息;7） 费用信息;8） 医护人员信息;4.数据组织特点;1）以时间为顺序的类型 1996年2月21日 呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。 检查：血压150/90mmHg，脉搏95次/min，体温39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。目前药物疗法是每日阿司匹林64mg。可能是支气管炎，可能还并发心脏失代偿。阿司匹林可能造成出血。红细胞沉降率（ESR）25mm/h,血红蛋白（Hb）78g/L，大便隐血＋。 胸透：无肺不张现象，轻微心脏失代偿症状。 ;;;;;;;;;;8.2.3电子病历数据的时间因素;医疗行为必须放在时间的背景下才可以作出合理的解释，承担合理的法律证据。;EPR记录的时间差异性;;;;2.时间表示形式 ;;3.时间的使用;8.2.4 EPR数据标准化;8. 3 电子病历的数据输入;1 . 结构化数据的录入（SDE）;;;1.结构化数据录入方法;;;3 . 生物信号和图像处理;8.3.2 电子病历系统模型的结构化 ;;电子病历数据的结构化和代码化 ;;8.4 电子病历的安全性 ;第一，EPR是对医疗过程的全部记录，涉及到病人的隐私。;第二，病历是具有法律效应的文件，病历数据具有法律证据作用。;8.4.2 如何实现EPR的安全性;第一，EPR要防止医学数据在存储和传输过程中丢失、盗窃或损坏;第二，保持EPR中数据的原始性和完整性不被他人随意修改;第三，保持EPR时间的原始性和标准性。;第四，为防止患者信息被未授权者使用，可建立EPR的授权认证机制。;8.5 电子病历的实现和应用 ;8.5.1 电子病历的实现 ;1 建立一个EPR的格式化模型;;;2 EPR中的数据高度结构化和代码化。;3 系统设计及平台。;8.5.2 电子病历设计中的新技术 ;;HL-7（Health Level Seven）;IC卡;8.5.3 电