空白模板核技术利用单位辐射安全及防护状况年度评估报告.docVIP

PAGE  — PAGE 5 — 附 件 核技术利用单位放射性同位素与射线装置 安全和防护状况 年度评估报告 （　　　　年度） 单位名称： （盖章） 年度评估负责人： （签名） 时 间： 河南省环境保护厅制 编写说明 1. 年度评估报告由核技术利用单位负责编写，是对本单位一年中放射性同位素与射线装置安全和防护状况的全面评估。 2. 评估报告一式四份，每年1月31日前上报。省、市、县环保部门和辐射工作单位各一份。 ３. 评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。表格填写空间不够，可根据情况调整大小或附页。 4. “放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位涉及到的内容，没有的可不要。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需填写“射线装置台账”，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不要。 5. 评估报告中辐射安全与防护年度监测报告”必须是本年度内完成的。辐射工作单位应当按照国家环境监测规范，对相关场所进行辐射监测，并对监测数据的真实性、可靠性负责；不具备自行监测能力的，可以委托经省级人民政府环境保护主管部门认定的环境监测机构进行监测。 6. 年度评估负责人签字栏必须手写签名 1. 单位基本情况（附辐射安全许可证正副本复印件） 单位详细名称： （与公章一致）法定代表人（或负责人）：注册地址： （与法人证书地址一致）辐射安全许可证号： 发证机关：许可种类与范围： 有效期至：项目内容与环评批复是否一致辐射工作是否符合许可范围辐射工作人员总数： 人 其中当年度新增辐射工作人员： 人辐射安全与防护管理人员： 人 其中：注册核安全工程师： 人取得辐射安全与防护培训证书人数： 人 需培训人数： 人1.1辐射安全与防护管理机构情况（附辐射安全与防护管理机构文件） 辐射安全与防护管理机构及负 责 人机构名称负责人姓 名职务固定电话移动电话传 真专职辐射安全与防护管理人员（联系人）姓 名职务所在部门学历固定电话传 真移动电话邮 编电子信箱通讯地址1.2放射性同位素和射线装置使用情况 放射源数量（枚）Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类合计非密封放射性物质 工作场所等级 （在相应等级下打√）甲级乙级丙级丙级以下射线装置数量（台）Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类合计 2. 管理制度与执行情况 序号检 查 项 目成文制度执行情况有无好差1A综合辐射安全管理机构的设立????2辐射安全管理规定????3使用安全操作规程????4B源的管理放射源管理制度或规定????5放射源购买的合法证明????6放射源的台帐????7放射源帐物相符????8射线装置管理制度或规定????9移动使用备案记录????10C场所管理保安管理规定????11安全与防护设施等维修与保养等制度????12控制区域划分制度????13人员参观管理制度????14D监测管理个人剂量监测管理（规定）????15使用场所辐射监测管理（规定）????16辐射环境监测管理（规定）????17放射源泄漏检验管理（规定）????18E人员管理辐射工作人员健康管理制度????19辐射工作人员培训管理制度????20辐射防护人员培训管理制度????21体检记录????22培训记录????23防护负责人熟悉相关的法规与标准????24防护负责人熟悉现场操作等的